慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者镇静催眠药物给药方案的药学监护分析（附病例报告）

吴婷婷

关键词 慢性阻塞性肺病；Ⅱ型呼吸衰竭；镇静催眠药物；药学监护

中图分类号：R563 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）10-0033-02

Pharmaceutical care about hypnotic drug therapy of patient with COPD combined with II type respiratory failure：a case report

WU Tingting

（Shanghai Songjiang Central Hospital， Shanghai 201600， China）

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； II type respiratory failure； hypnotic drug ； pharmaceutical care

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不完全可逆的气流受限为特征的破坏性肺部疾病，气流受限呈进行性发展，病程后期常合并呼吸衰竭，出现低氧血症伴（或）不伴高碳酸血症，表现为呼吸困难、烦躁不安、呼吸抑制等[1]。COPD合并呼吸衰竭的患者中有相当一部分会伴有睡眠障碍，而临床常用的镇静催眠药多会引起低氧血症、二氧化碳潴留，因此，制定给药方案时应多加考虑。本文报道1例COPD合并呼吸衰竭患者应用镇静催眠药物过程中的药学监护，探讨镇静催眠药物在该类患者中的合理应用。

1 病历资料

患者男，81岁，主诉“反复咳嗽、咳痰5余年，加重1周，于2016年4月24日入院。患者5年来有反复咳嗽、咳痰，常于季节变换或受凉后发病，经抗感染或季节转暖后好转，痰为白粘痰或黄粘痰，每年病程3个月以上，COPD诊断明确。1周前患者在无明显受凉等诱因下出现咳嗽、咳痰伴气促明显，稍事活动后加重，痰为白粘痰，不易咳出，伴有胡言乱语，神志淡漠，夜间高枕卧位，无痰血，无发热。予以头孢美唑抗感染，溴己新化痰，甲泼尼龙抗炎，尼克刹米兴奋呼吸，患者意识转清，为进一步诊治拟“COPD急性发作”收入本科。

既往史：高血压病史10年，糖尿病史4年，目前口服药物治疗中。入院查体：体温36.8℃，脉搏80次/ min，呼吸22次/min，血压115/70 mmHg；神志清楚，略烦躁，双肺叩诊过清音。双肺呼吸音低，可及散在呼气相哮鸣音。血常规：白细胞12.94×109/L，中性78.84%。血气分析（吸氧2 L/min）：pH 7.347，PaCO2 77.6 mmHg，PaO2 63.7 mmHg，SSO2 91.8%。入院诊断：①COPD急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，肺性腦病；②高血压病；③糖尿病。

2 治疗经过和临床药学服务

患者入院时经血常规和血气分析，给予哌拉西林他唑巴坦4.5 g /8 h静脉注射抗感染；静脉滴注溴己新4 mg每天2次祛痰；布地奈德4 mg+特布他林5 mg 每天2次雾化吸入，茶碱缓释片0.1 g每天2次口服，二羟丙茶碱4 ml每天1次肌内注射解痉平喘及持续无创呼吸机使用等。5月1日患者自诉咳嗽、咳痰较前明显好转，但夜间睡眠差，自诉平日家中自服地西泮效果佳，故医嘱给予口服地西泮2.5 mg。5月3日陪护家属反映患者夜间睡眠仍不好，且情绪较前烦躁，查血气分析（吸氧2 L/min）提示pH 7.347、PaCO2 77.6 mmHg、PaO2 63.7 mmHg、SSO2 91.8%。医嘱给予口服帕罗西汀20 mg。对患者上述症状分析时，临床药师认为地西泮有呼吸抑制作用，且可导致CO2潴留，使患者出现情绪波动、烦躁等现象，故建议停用地西泮，并继续观察。5月8日患者烦躁症状改善，但仍诉睡眠差，要求给予药物治疗。临床药师建议百乐眠胶囊小剂量给药（2粒，每日2次，口服），此后患者睡眠状况逐渐改善。5月11日血气分析：pH 7.407、PaCO2 65.6 mmHg、PaO2 73 mmHg、SSO2 96.8%。考虑患者无明显咳嗽、咳痰，无明显呼吸困难，病情平稳，故于次日出院。共住院16 d。

3 讨论

3.1 镇静催眠药物及治疗方案分析

失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠的干预措施包括药物和非药物治疗。目前，国内仍以药物治疗占主导地位。理想的镇静催眠药物应具备快速诱导睡眠，对睡眠结构无影响，无次日残留作用，不影响记忆功能，无呼吸抑制作用[2]，长期使用无依赖或戒断症状等特点。目前，治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂（BZRAs）、具有催眠效果的抗抑郁药以及部分中成药。

3.1.1 BZRAs

以艾司唑仑、地西泮为代表的苯二氮卓类药物是临床常用的镇静催眠药物，这些BZDs可以缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、认知功能减退等。持续使用BZDs在苯二氮卓类药物停药时可能会出现戒断症状。以唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆为代表的新型非苯二氮卓类药物（non-BZDs）较BZDS具有半衰期短、次日残余效应低、不良反应小及低成瘾性特点，已成为临床使用的首选镇静催眠药物[3]。

地西泮系苯二氮卓类受体激动剂，可引起中枢神经系统不同部位的抑制，药物过量可导致精神烦躁、呼吸抑制等不良反应，说明书明确指出老年人对本品敏感，宜减量使用。本例患者入院诊断COPD（D组）急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭，存在呼吸功能不全，使用地西泮不良反应发生风险增加。

3.1.2 抗抑郁药物

部分抗抑郁药物具有镇静催眠作用，在失眠伴随抑郁、焦虑时应用较为有效[4]。三环内抗抑郁药多塞平具有专一抗组胺机制，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，临床耐受性好，无戒断效应，近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一[5]。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）及5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）虽无明确催眠作用，但可通过治疗抑郁和焦虑障碍改善失眠症状，临床常用的有帕罗西汀、文拉法辛等。本文患者入院期间曾给予帕罗西汀正是基于其抗焦虑作用，帕罗西汀联合地西泮可更好改善睡眠。有研究显示，帕罗西汀可显著改善大鼠睡眠呼吸暂停，并证实5-羟色胺在总体上起兴奋呼吸作用[6]，证实了该药在患有呼吸功能不全患者中的安全性。

3.2 地西泮对呼吸的抑制作用

地西泮为苯二氮卓类中枢神经系统抑制剂，通过增加脑内抑制性递质γ-氨基丁酸，使Cl-通道开放的频率加快，Cl-内流增多，神经细胞超极化，兴奋性降低而产生抑制效应。而GABA受体同样存在于呼吸神经原，BZDs促进GABA与GABA受体结合，可对呼吸系统产生抑制作用[7]，导致CO2潴留，引起头痛、头晕、烦躁不安、精神错乱等症状。地西泮主要经过肝脏代谢，肝功能障碍及老年患者药物代谢速度下降，可使药物半衰期延长，药物易蓄积致不良反应发生率增加。本文患者在住院期间情绪烦躁、睡眠欠佳，血气分析明显高于正常范围。仔细询问病史，患者平日每晚自服1粒地西泮，结合患者入院时曾发生情绪烦躁、睡眠欠佳等症，考虑患者高龄、有呼吸系统疾病并伴有呼吸衰竭，出现情绪烦躁、睡眠欠佳可能与地西泮的呼吸抑制、CO2潴留有关，故建议医师停用地西泮，后患者情绪烦躁等症状改善，但仍有一定程度睡眠欠佳。

3.3 镇静催眠类中成药的使用

中成药如五味子口服液、乌灵胶囊，百乐眠胶囊等，因所含成分有养心安神等疗效而被临床使用。百乐眠胶囊由百合、刺五加、首乌藤、合欢花、麦冬、五味子、丹参等15味中药组成。有研究显示，将百乐眠灌服失眠模型小鼠，可以增强小鼠体内的5-羟色胺及GABA含量，进而改善失眠症状，减少自主活动次数，提高15 min内入睡比例，缩短睡眠潜伏期，延长总睡眠时间，对失眠有一定的治疗作用[8]。蒋红生和唐向东[9]报道，百乐眠具有滋阴清热、养心安神作用，能显著减轻患者的心理焦虑程度，通过缓解焦虑而达到失眠目的。百乐眠胶囊治疗COPD合并焦虑性失眠患者疗效显著，安全性高，不良反应小，值得推广。本文患者经药师建议给予百乐眠治疗3 d后，睡眠症状改善，未见呼吸抑制等不良反应。3.4 镇静催眠药物在伴有呼吸系统疾病患者中的用药建议

《中国成人失眠诊断与治疗指南》[5]建议COPD、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者慎用BZDs，对高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性通气障碍失代偿期的患者禁用BZDs，必要时可在机械通气支持（有创或无创）的同时应用并密切监护。非BZDs受体选择性强，次晨参与作用发生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期轻、中度COPD的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道。但唑吡坦和佐匹克隆对严重呼吸功能障礙者禁用。

百乐眠胶囊中的中药成分具有滋阴清热、疏肝解郁、宁心安神的作用，对镇静催眠有较好疗效。《百乐眠胶囊临床应用专家建议》[10]指出，苯二氮类镇静催眠药物有抑制呼吸可能，故在无机械辅助通气时该类药物为禁用药物，百乐眠胶囊为中药制剂，对呼吸无抑制作用，可作为伴有呼吸功能不全患者的临床选择。

综上所述，对于COPD合并呼吸衰竭患者，临床选用镇静催眠药物改善睡眠状态时应依据病情，结合药物特点合理选药，宜低剂量、个体化、短期间断用药。对于轻中度COPD老年患者推荐使用非BZDs药物，并密切观察药物不良反应。具有镇静催眠作用的中成药如百乐眠胶囊因无明显呼吸抑制作用也可作为临床选择之一。

参考文献

[1] 孙莉， 谢红涛， 王祖承. 老年精神科门诊镇静催眠药使用情况调查[J]. 药物流行病学杂志， 2011， 20（3）： 140-142.

[2] 魏欣， 杨圣俊， 任炳南， 等. 新型镇静催眠药的临床应用及其进展[J]. 中国医院用药评价与分析， 2015， 15（6）： 841-843.

[3] 赵忠新， 吴慧涓. 成人失眠的诊断与治疗：重视心理行为和药物的综合干预[J]. 中华医学信息导报， 2012， 27（21） ： 19-20.

[4] Schutte-Rodin S， Broch L， Buysse D， et al. Clinical guide line for the evaluation and management of chronic insomnia in adults[J]. J Clin Sleep Med， 2008， 4（5）： 487-504.

[5] 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南[J]. 中华神经科杂志， 2012， 45（7）： 534-540.

[6] 王瑶， 王广发， 张成. 帕罗西汀对Sprague-Dawley大鼠睡眠呼吸暂停的影响[J]. 中国呼吸与危重监护杂志， 2009， 8（4）： 384-387.

[7] 王东晓， 朱曼， 斐斐， 等. 1例间质性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者镇静催眠药物合理应用的药学监护与分析[J].中国药师， 2014， 17（6）： 1017-1019.

[8] 卞勇， 唐向东. 百乐眠胶囊对失眠症小鼠的治疗机制[J].中华医学杂志， 2014， 94（46）： 3671-3674.

[9] 蒋红生， 陈建武. 百乐眠治疗慢性阻塞性肺疾病合并焦虑性失眠疗效观察[C]. 北京： 中国中药杂志2015/专集：基层医疗机构从业人员科技论文写作培训会议论文集， 2016： 852.

[10] 百乐眠胶囊临床应用建议专家组. 百乐眠胶囊临床应用专家建议[J]. 神经病与精神卫生， 2016， 16（2）： 142-144.