运用“全程无缝化”SBAR沟通模式提升CCU危重患者安全管理

胡雪萍，易利华，任玉娇

(南京医科大学附属无锡第二人民医院，江苏省无锡市 214002)

冠心病监护病房(CCU)的监护对象为心律失常、经皮冠状动脉介入术后、心肌梗死及主动脉夹层等相关心脏病重症患者，能对患者进行集中监护，对保证患者生命安全具有重要意义，故CCU护理工作具有重要意义，责任重大[1]。但现代医疗中，医护、护护沟通障碍是心内科患者发生不良事件的主要原因。因此，SBAR沟通模式，即Situation(现状)、Background(背景)、Assissment(评估)、Recommendation(建议)标准沟通模式，已广泛用于各个医疗领域，并被证明可以有效提高医护、护护沟通效率，降低心内科患者危险事件的发生[2]。本研究笔者根据心内科CCU专科危重患者监测及交接重点，对SBAR交接模式进一步改良，也是基于SBAR沟通基础上的完善与再创新，即“全程无缝化”SBAR沟通模式，并探讨其对CCU病区危重患者不良事件发生率的影响以及护士观察病情质量情况和医护使用满意度等，均取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2017年10月在无锡市第二人民医院(以下简称我院)CCU病房接受诊治的248例患者作为研究对象，根据随机数表法分为常规组、个体化组，各124例。常规组中男68例，女56例，年龄45～80岁，平均(61.2±12.4)岁；疾病类型：45例急性心肌梗死，28例不稳定型心绞痛，29例心律失常，13例急性心力衰竭，4例心肌炎，5例其他。个体化组中男71例，女53例，年龄43～80岁，平均(61.2±12.4)岁；疾病类型：48例急性心肌梗死，26例不稳定型心绞痛，27例心律失常，14例急性心力衰竭，5例心肌炎，4例其他。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准；所有患者及其家属对本研究均知情，并签署知情同意书。

1.2 方法

心内科住院期间，2组患者均给予抗凝、调血脂、降低氧耗、改善心肌代谢等常规药物治疗。

1.2.1 常规组:给予常规护理模式，即建立患者档案，收集一般资料，进行健康评估，并实时监测患者的心电图、血压等体征变化，有异常及时汇报医生；每班填写电子交班本；转运时，填写常规转运交接单，护士通过交接档案完善并强化护理等。

1.2.2 对照组：采用“全程无缝化”SBAR沟通模式具体如下。

(1)设计相关表单：①“个体化”SBAR沟通表单，以SBAR文化沟通模式为导向，根据SBAR相关指南及工作表[3]结合JCI转运制度和本科室特点设计SBAR表。主要内容包括： S(现状situation)，即患者的不适主诉和阳性体征，还包括实验室指标和特殊检查，如心肺听诊、心电图分析、血浆利钠肽、血液动力学及心肌谱酶及标志物等的变化；B(背景，background)，即患者的既往史和现病史，也包括目前正在接受或已经接受的治疗，如既往心脏术史、使用的药物类型、过敏史、氧疗患者的氧流量和浓度等；A(评估，assessment)，即汇报者对患者现有疾病的判断和评估，通常指初步判断，包括心功能评估、HAS-BLED积分，疼痛分级、水肿分级、KILLIP分级、室性早搏分级等；R(建议，recommendation)，即汇报者针对患者病情给予的建议，包括控制容量和用药、可能出现的并发症、尤其是交接班时需要重点关注的病情[1]。②“集束化”尿量管理记录单，在CCU病区，记录24h尿量对于每位危重患者是非常重要的监测指标，根据以往记录繁多，翻页频繁以及漏记、混淆等原因设计了此类表单，在同一页面上设计划分10张尿量记录单，以作为10位患者的尿量监测记录，如此，使得记录简单，规范、所有病人尿量一目了然。记录便利的同时，既能提醒异常尿量使之得到及时发现和处理，又能减轻护士工作负担。

(2)“全程无缝化”SBAR沟通培训：①“个体化”SBAR沟通表单培训[4],在推行前与科主任达成共识，科室进行头脑风暴，献计献策，然后由负责人护士长根据科室具体情况和人员安排等，制定合理的培训计划，并对护士[2]进行培训。培训内容主要包括SBAR的概念、具体措施、优势、交流方式、临床意义等。SBAR培训内容分为四个阶段：理论培训→SBAR思维模式交接班表使用方法(为期1周)→模拟演练(为期2周)→在医护中宣传(为期1周)。培训2个月后，对护士进行考核，方法包括个案分析、情景模拟、危重患者交接班时，以测评护士是否能及时、准确传递患者信息和病情变化[3]。②“集束化”尿量管理记录单,此表单在每月1号统一打印一个月的量，记录方法是将每个需要记尿量的病人按时间、尿量依次记入表格内；白班下班前统计尿量并记录在相应框内；夜班统计早晨7点至次日早晨7点的总的尿量并记录在相应框内。

(3)建立“全程无缝化”SBAR工作组微信群：为了更好地在全科开展和推广SBAR沟通模式，在全科建立了SBAR工作组微信群，三班护士写完SBAR表单后，由夜班护士统一将SBAR思维模式交接班表及集束化尿量表单上传至微信群，方便休息在家的医护人员都能及时知晓、掌握患者的病情，使医护人员对患者的病情有动态、连续、系统的关注，同时也利于科主任、护士长及时指导或建议在班医护人员对患者的护理、诊疗。

(4)晨间医护大交班：采用本科室制作的SBAR思维模式交接班表，通过面对面交流方式，夜班护士汇报新病人、手术、危重病人及病情变化病人。医护在交接班过程中，主要依据SBAR思维模式交接班表中内容，从重点病情变化开始汇报，若遇急需解决或重点监测的情况，用其他颜色笔(红色)标注。在向接班医生和护士汇报时，尤其是在汇报SBAR思维模式交接班表中的4个模块的内容，对现有病情进行评估并提出建议时。接班医生和护士需耐心倾听护士对病情的汇报，并尊重护士提出的建议。

(5)病情变化时汇报：结合JCI标准，护士接到检验、放射、超声等功能科危急值报告电话时，先记录危急值内容并回读，经出具报告人确认无误后，2 min内与床位医生或值班医生进行沟通。在集束化尿量统计时如发现病人尿量异常则先进行分析判断，然后将相关客观数据及建议等及时汇报值班医生。对患者进行的治疗措施及病情是否好转也应详细记录于SBAR思维模式交接班表中，于交接班时详细汇报于主治医师和护士。

(6)手术及转运时医护交接：心内科与DSA或CCU病区的转运交接均先通过电话汇报，再进行当面的书面及床边交接。转运交接前，医护人员要认真填写并检查SBAR思维模式交接班表填写内容是否完整、有效，并将重点内容如危急值，重要关注等内容用红笔标注，以免耽误患者急救。

1.2.3 观察指标：比较两组护理前后护士对患者病情观察质量情况以及医护的满意度和不良事件发生率。

1.2.4 评价标准：医护满意度调查，由护士长对参与的医护发放满意度问卷调查，问卷由科内人员共同探讨自行设计，简单明了，且通过专家进行信度和效度检验，其Cronbach’sα系数为0.715，量表具有良好信度和效度。由医护结合交接班使用的实际情况主观地对“全程无缝化”SBAR沟通模式的满意度进行测评；问卷设有提高病情观察质量、简洁便利性、表单设计合理性、团队协作能力、减少医疗不良事件、减少医护沟通障碍等6个方面内容，采用满意、一般、不满意等三级评分法(0、1、2分)进行调查，最高分12分，最低分0分；评分≥9分为满意；评分4～8分为一般，评分≤3分为不满意。调查时注意医护间的相互影响且护士长回避，保证医护人员自主、自由、独立做出选择，共发放问卷40份，回收40份，全部有效。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 护士对患者病情观察质量比较

比较两组护士对病人的病情观察质量，个体化组升高幅度显著高于常规组(P<0.01)。具体见表1。

表1 两组护士对患者病情观察质量比较(例)

2.2 医护使用的满意度比较

常规组满意10例，一般4例，不满意6例，满意度为50%；个体化组满意17例，一般3例，不满意0例，满意度为85%。两组满意度比较，有显著差异(P<0.05)。具体见表2。

表2 两组医护使用的满意度比较[例(%)]

2.3 护理后不良事件发生率比较

护理后，常规组发生非计划拔管14例，输液渗漏5例，输液脱出3例，压疮4例，总发生率为20.97%；个体化组发生非计划拔管2例，输液渗漏3例，压疮1例，不良事件总发生率为4.84%。两组不良事件总发生率比较，差异显著(P<0.01)。具体见表3。

表3 两组护理后不良事件发生率比较[例(%)]

3 讨论

SBAR沟通模式有利于提升护理内涵，提高护理服务质量。同时该模式能够强化护理人员的责任意识、风险意识和责任意识，系统传递医护人员对患者的信息，减少不良事件发生率，提高护理团队效率[5]。SBAR的应用使繁杂的沟通工作简单化，大大缩减了患者转运时间，提高了护理效率。根据患者不同病情发展制定个体化SBAR思维模式交接班表，不仅可以使沟通流程更标准化和规范化，还有助于低年资护士理清思路，对病情进行系统评估，从而减少不良事件的发生。有研究发现[6-7]，应用SBAR沟通模式可有效降低为危重患者转运过程中因沟通障碍引起的不良事件的发生。患者护理和转运过程中的不安全事件发生率从原来的50%降低到10%[8]。干丽红等[9]的研究结果表明，实施SBAR沟通模式可以提高急诊科与ICU间患者转运交接过程中的护理交接班质量，并提高医生对交接的满意度。

本研究主要探讨了运用SBAR沟通模式在CCU病区危重患者中的安全管理，即采用“全程无缝化”SBAR沟通模式对危重患者不良事件发生率的影响以及护士观察病情质量情况和医护使用的满意度等。“全程无缝化”SBAR沟通模式，是基于SBAR沟通基础上的完善与再创新，它以一种结构化、标准化、集束化的科学导向交接班思维模式，全方位覆盖患者病情观察的重点要素，并通过信息化手段，实现病情共享，以及时发现和处理病人的健康问题，最大限度规避多次交接所致医疗风险和沟通不到位等的医疗纠纷，既提升医护团队的合作和凝聚力，也提高患者满意度[10-11]。本研究结果显示，个体化组医护使用满意度显著高于常规组，护士对病人病情观察质量高于常规组，而不良事件发生率显著低于常规组。说明了“全程无缝化”SBAR沟通模式在医疗交接和护理中的安全有效性和必要性。

但“全程无缝化”SBAR沟通模式也存在不足之处，主要有：(1)低年资护士经验尚浅，对“A、R”(评估与建议)一栏中重点交班内容不突出；(2)表单设计详细、具体，有利于上级医生作病情判断与诊疗计划提供依据，但两张表单记录联合记录较繁琐，有待改进。针对以上问题，笔者认为一是继续加强培训与实践，低年资护士书写后高年资护士签名并指导；二是改进电脑信息系统，实现数据联动，减少重复书写数据时间及数据誊写错误事件，以进一步确保医疗质量和医疗安全。

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