神经根鞘内注药在腰椎间盘摘除术中的应用

岑文广

（广西岑溪市人民医院骨科，广西岑溪 543200）

我科自2013-01-2015-12采用后路小切口椎板间开窗腰椎间盘髓核摘除术中神经根鞘内注射类固醇激素治疗腰椎间盘突出症35例，并与同期采用后路小切口椎板间开窗腰椎间盘髓核摘除术后全身短期使用类固醇激素治疗的35例患者做对比观察，结果总结如下：

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组患者70例，其中男37例，女33例；年龄24～78岁，平均 49.11岁；病程 3～36个月，所有病例均有腰痛伴下肢放射痛，均行X线片、CT或MR检查，症状、体征与影像学检查三者同源，确诊为单纯单节段腰椎间盘突出症，其中L3-42例，L4-545例，L5-S123例。本文采用前瞻性随机法将患者分为观察组和对照组，共入选研究70例患者，其中：观察组35例，对照组35例。

1.2 手术方法

对照组：术前打定位针进行腰椎正侧位片确定手术节段，硬膜外麻醉成功后，取俯卧位，常规腰背部术野皮肤消毒铺巾单，贴无菌手术膜，作后正中纵行切口，长约6 cm，切开皮肤、皮下，切开患侧骶棘肌于棘突的附着点，干纱布填塞止血，Cobbs剥离器将其剥离至关节突外侧，安装椎板拉钩，显露患侧椎板及关节突关节。根据术前定位针再次定位确定病变节段，依次用咬骨钳及枪状椎板咬骨钳咬除病变节段相邻脊椎上下椎板部分，切除黄韧带，形成1.0 cm×1.5 cm手术操作窗口，枪状咬骨钳切除约1/3小关节突内侧，扩大侧隐窝，神经剥离子分离粘连，神经拉钩将相应神经根推向对侧，显露突出的椎间盘，尖刀作“口”字形切开突出的椎间盘，髓核钳摘除髓核组织，仔细取尽变性压迫神经的髓核组织直至神经根松弛，恢复一定的活动度，大量冰盐水冲洗，彻底止血，检查无残留，粘连已分离，硬膜囊及神经根受压已解除，冲洗切口，于椎旁放置引流管1根，依次逐层缝合。观察组：术中取2.5 ml注射器用细长小针头穿刺进入神经根鞘前侧内，缓慢注入40 mg甲强龙注射液1 ml，使神经根袖稍膨大，药液不外漏，余同对照组。

1.3 术后处理

两组患者均在术前30 min静脉滴注半日剂量的抗生素，术后使用抗生素2天预防感染，对照组术后3天静脉给予地塞米松10 mg或甲强龙注射液（1000 mg、500 mg、250 mg）。除此之外，两组患者均给予除用药外的其他相应康复治疗：两组均于术后第1天进行下肢直腿抬高锻炼预防神经根粘连，于术后第2、3天进行腰背肌功能锻炼，预防腰背肌萎缩，于术后第4天腰围保护下床活动。

1.4 评测指标

采用日本骨科学会的JOA 29分法对两组术前和术后4天、7天、14天、1个月、3个月随访时进行评分。

1.5 统计学处理

本文采用SPSS 20.0统计学软件对所掌握临床数据进行统计学处理，分别对观察组与对照组在术前、术后4天、术后7天、术后14天、术后1个月、术后3个月的JOA评分变化进行两独立样本的单变量重复测量方差分析，两组患者的年龄采用两独立样本t检验进行统计学分析，性别及突出椎间盘采用x2检验进行统计学分析，计量资料以（均数±标准差）表示，本文中相关统计学检验的显著水平均定为0.05，以P值小于0.05代表结果具有显著的统计学意义。

2 结果

2.1 基础资料比较

两组患者在性别、年龄、突出椎间盘数方面进行比较，其差异均无显著的统计学意义（P>0.05），详见表1。

表1 腰椎间盘突出症2组患者术前一般资料比较及统计学资料

2.2 JOA评分比较

组间比较结果显示：两组术前JOA评分比较显示，F0=0.007,P0=0.833，这说明两组术前JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后4天、术后7天、术后14天、术后1个月、术后3个月的JOA评分比较显示:F4d=5.139,P4d=0.011；F7d=23.414,P7d=0.000；F14d=46.910,P14d=0.000；F1m=0.056,P1m=0.423；F3m=0.001,P3m=0.933。这其中，在术后4天、术后7天、术后14天的JOA评分比较中，观察组的JOA评分高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）；在术前、术后1个月、术后3个月的JOA评分比较中，观察组和对照组的JOA评分较为接近，其比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

组内比较结果显示：两组术后4天、术后7天、术后14天、术后1个月、术后3个月JOA评分均明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者不同时间JOA评分比较结果

因此可以看出：在术前、术后1个月、术后3个月，观察组与对照组的JOA评分差异无显著的统计学意义；在术后4天、术后7天、术后14天，两组患者的JOA评分差异却有显著的统计学意义，观察组的JOA评分明显优于对照组。

2.3 不良反应发生情况 两组患者均未出现明显不良反应。

3 讨论

3.1 类固醇激素使用的必要性

机械性因素、化学性因素及免疫性因素刺激其神经根和脊神经节，引起异常放电是腰椎间盘突出症导致腰腿痛的主要机制[1]。研究资料证实，在突出的椎间盘中髓核细胞及炎症细胞能产生各种炎症因子，可见突出的髓核不仅自身能产生炎症因子，而且可以诱导受压神经根内的炎症因子及其合成酶的表达。最新研究资料表明，单纯神经受到机械压迫时没有疼痛，仅表现为神经根支配区域麻木，因此化学炎症机制是导致腰腿痛的重要因素[2]。有学者[3]研究发现髓核压迫1周后，神经节内的COX-2、NOS水平明显升高；证明神经根内的炎症水平也是造成腰椎间盘突出症患者腰腿痛的机制之一。腰椎间盘髓核摘除术清除了产生炎症因子的根源，解除了神经根的直接压迫，一般能取得良好的远期疗效。然而，由于神经根内的炎症不能被立即清除，而且在显露突出椎间盘过程中对神经根的剥离、牵拉，会加重神经根的炎性水肿，大部分患者术后下肢放射痛得不到缓解，甚至加重。类固醇激素可以减轻炎症级联反应[4],抑制受损感觉神经异常放电，阻止痛觉神经纤维的传递[5]，具有强大的抗炎作用，控制局部炎症刺激达到缓解根性疼痛，其联合腰椎间盘髓核摘除术在治疗腰椎间盘突出症时具有协同作用，明显地减轻炎症、缓解疼痛，取得了显著的临床效果，因此，类固醇激素被广泛用于腰椎间盘突出症的治疗，本研究中两组术后症状均改善明显得到了证实。

3.2 术中神经根鞘内注射类固醇激素的效果

传统的椎板间开窗腰椎间盘髓核摘除术后静脉短期内全身应用类固醇激素具有减轻术后疼痛优点，但停止用药后症状可能反复，用药时间过长则会增加类固醇激素相关不良反应如感染、胃肠道出血、电解质紊乱、高血压、糖尿病、精神病等缺点。硬膜外注射类固醇激素对于早期轻症的腰椎间盘突出症患者，在缓解腰腿疼痛、功能改善方面有确切作用[6]，但存在硬脊膜及神经根在穿刺过程中易损伤，没有解除神经根压迫，术后容易复发等缺点。

腰椎间盘摘除术中相应神经根鞘内注射类固醇激素，发挥了类固醇激素的强大抗炎等作用和腰椎间盘髓核摘除的神经根彻底减压作用，在治疗腰椎间盘突出症时起到协同相加作用，能显著改善术后疼痛，恢复肢体活动范围及更早的恢复日常生活。张伟国等[7]将20只家兔全部制成脊神经根炎性损伤的动物模型，分成甲强龙组和等量生理盐水组，进行局部浸润脊神经根，发现甲强龙组在降低脊神经根炎性反应、阻断疼痛传递、促进脊神经根功能恢复方面较等量生理盐水组有明显效果。本研究结果表明，术后4天、7天、14天观察组的各项指标改善明显优于对照组，但术后1个月、3个月相比差异无统计学意义，说明腰椎间盘摘除术中相应神经根鞘内注射类固醇激素在近期疗效方面明显优于术后静脉短期内全身应用类固醇激素这一传统方法。有动物实验研究显示神经根鞘内注射类固醇激素能够选择性的作用于病变部位并持续较高的药物浓度，能明显减轻疼痛，对椎间盘髓核摘除术后非压迫性炎症引起的脊神经根炎有较好疗效。本研究中术后2周内观察组疗效更佳，可能是神经根鞘内注射类固醇激素使神经根周围的激素浓度更高，更能有效地抗炎消肿缘故，但尚需基础研究证据的支持。因此，小剂量类固醇激素神经根鞘内注射可有效提高药物的局部浓度，避免类固醇激素的全身副作用，同时，在直视下进行精确穿刺注射，并没有增加医生的操作难度，方法简便，病人容易接受，采用细长的小针头注射对神经根无损伤。

3.3 术中神经根鞘内注射类固醇激素注意事项

行腰椎间盘摘除术中神经根鞘内注射类固醇激素时应注意以下几点：①、适应证选择。排除复发性突出、多节段突出、腰椎不稳、腰椎管狭窄、肿瘤、结核等。②、神经根鞘内注射应准确注射到腹侧部位。研究结果表明，药物在腹侧分布越多，治疗效果越好[8]。③、应采用细长的小针头注射，避免神经根损伤。④、小剂量注射，避免类固醇激素的全身副作用。注射时缓慢注入40 mg甲强龙注射液1 ml，使神经根袖稍膨大，药液不外漏。

总之，腰椎间盘摘除术中神经根鞘内注射类固醇激素治疗腰椎间盘突出症的技术，具有直视下进行精确穿刺注射，操作难度不大，方法简便，对神经根无损伤，安全性高，近期疗效显著的特点，是一种值得推广的治疗腰椎间盘突出症安全、有效的手术方式。但本研究尚缺乏基础研究的支持，有待以后进行相关基础研究验证。

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