Quadrant通道下微创腰椎融合术联合微切口置钉技术治疗腰椎退行性疾病的临床应用

卜繁旺，孙竹清，杨晓松，孙赫非

（沈阳市骨科医院综合外科，110044）

近年来，可扩张微创减压椎间融合内固定术逐渐替代了传统开放式椎间融合手术，在腰椎退行性疾病中应用较多。此类术式在非减压侧一般采用经皮置钉技术；但减压侧置钉处理时，由于通道本身的限制增加了螺钉置入难度[1]。本研究自2014-11-2016-11对131例单侧症状的腰椎退行性疾病患者采用Quadrant通道下微创减压椎间融合术进行治疗，其中非减压侧予以常规经皮置钉技术，减压侧采用微切口经皮置钉技术，取得较好疗效。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

131 例中，男81例，女50例；年龄44-69岁，平均（56.8±6.3）岁。其中83例为腰椎管狭窄症，包括L3-4节段 5例，L4-5节段 37 例，L5-S1节段 27 例，L3-4合并L4-5节段4例，L4-5合并L5-S1节段10例，均合并有腰椎不稳；另48例为腰椎滑脱症（图1-2），包括L3椎体3例（均为Ⅰ度滑脱），L432例（Ⅰ度25例，Ⅱ度7例），L513例（Ⅰ度9例，Ⅱ度4例）。全部患者均伴有不同程度下肢疼痛、腰痛、肌力减退、间歇性跛行等症状。

1.2 方法

1.2.1 Quadrant通道下椎管减压与椎间植骨融合

患者全麻，俯卧位，在C臂机下以克氏针定位，于病变节段上下椎弓根体表投影分别作横向、纵向连线。两连线相交处行切口线设计，单节段、双节段病变切口长分别为3 cm，4 cm。然后给予消毒铺巾，逐层切开，腰背筋膜处作小切口，采用初级扩张管钝性分离肌肉，逐级扩张后置入通道管。通过自由臂固定，连接光源，对上下通道管叶片撑开并安装侧方挡板，工作通道创建完毕。再次透视确保准确的通道管位置。直视下切除部分椎板与上下关节突，将神经根彻底减压，牵开神经根、硬膜囊，切除椎间盘。选择适宜的Cage，对椎间隙反复冲洗，再将减压得到的骨粒植入椎间隙前方，夯实后置入填满骨粒的Cage，经透视确认置入达到满意深度（图3）。

1.2.2 经皮椎弓根螺钉内固定

1.2.2.1 减压侧微切口置钉 减压、椎间融合后撤除工作通道，经现有的微切口直接置钉，具体操作为：首先置上位钉，术者经微切口用食指触摸椎体附件结构，且手指需挡在穿刺针内侧，引导穿刺行椎弓根穿刺，穿刺针转入骨质约3 mm时，稳定后进行透视，正位透视针尖在椎弓根投影2点，侧位透视于椎弓根轴线。穿刺针在侧位透视下穿过椎弓根到椎体后缘，正位透视下应位于椎弓根投影中点。穿刺针位置准确后，再向椎体内进行穿刺，取出针芯，插入导丝。沿导丝放置组织保护套且进行攻丝，取出保护套，置入中空椎弓根钉。下位钉植入方式相同。透视显示螺钉深度良好后，对所需棒长度进行测量，并将其置入螺钉延长到皮外延长段，再将螺钉锁紧，折断螺钉尾端延长部完成固定。

1.2.2.2 非减压侧予以经皮置钉 对椎弓根投影外缘皮肤，行穿刺针置钉且穿刺点定位，在其旁做0.5 cm切口，插入穿刺针行椎弓根穿刺（图3），准确穿刺点即椎弓根投影2点（或10点），侧位透视在椎弓根轴线。穿刺针再经侧位透视穿过椎弓根到椎体后缘，经正位透视在椎弓根投影中点。穿刺针位置准确后，再向椎体内进行穿刺，取出针芯，插入导丝。再顺导丝作1 cm纵行切口，经扩张管扩张软组织，后放置组织保护套并在套内攻丝，后取出保护套，沿着导丝植入椎弓根螺钉。透视显示螺钉深度适宜后，经螺钉延长到皮外延长部，在皮肤和肌肉下穿棒，连接棒到位后锁紧螺钉，折断螺钉尾端延长，完成固定，切口全层缝合1针，不放置引流管。

1.2.3 术后处理方法 于减压侧常规放置引流管，且在术后1 d拔出；术后1周内可给予神经营养、激素、脱水等药物，以避免神经水肿；卧床2周左右可带支具进行床边活动。并于术后定期行X线片复查，一直到骨性融合。

1.3 临床观察指标

（1）手术基本指标：手术时间、术中出血量、切口长度；（2）手术疗效评估：于术后 1、6、12 个月经 VAS评分评估疼痛程度，Oswestry功能障碍指数（ODI）评估术后功能；于术后12个月经Suk标准评估植骨融合情况，经Nakai分级评估手术疗效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件行数据分析，且经t与X2检验，P<0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术基本指标

图1-2 患者术前影像学图片：图1：X线片提示L4椎体滑脱，图2提示双侧小关节内聚增生，双侧侧隐窝与椎管狭窄

图3-5 患者术中、术后图片：图3：术中患侧采用微切口，对侧行经皮穿刺技术置钉；图4：术后X线片；图5：术后1年CT见椎间已骨性融合

单节段与双节段手术者的手术时间、切口长度和平均出血量等数据，见表1统计。

2.2 术后并发症情况

131 例中，9例发生并发症，发生率为6.87%。其中2例交感神经营养不良，2例术后切口感染，2例并发硬脊膜破裂，2例并发不全性神经损伤，3例术后臀上皮神经炎，均经针对性处理后康复或好转。

2.3 疗效评估情况

患者术后VAS评分、ODI指数等指标，均较术前有显著改善（P<0.05），具体见表2。采用Suk标准进行融合效果评估，123例（93.89%）椎间骨性融合（图5），4例（3.05%）可能融合，4例（3.05%）未融合；经Nakai分级进行评估，97例优；24例良；8例可，2例差，优良率为92.37%。

表1 腰椎退行性疾病行微创椎间融合手术的手术指标（±s）

表1 腰椎退行性疾病行微创椎间融合手术的手术指标（±s）

手术指标 单节段手术 双节段手术切口长度（cm） 3.0-3.4（3.2±0.4） 4.0-4.4（4.2±0.8）手术时间（min） 103-245（135.8±24.2） 159-289（183.5±29.3）术中出血量（ml） 63-248（105.7±15.8） 92-378（158.2±28.8）

表2 131例腰椎退行性疾病行微创椎间融合手术前后的VAS评分、ODI指数变化情况

3 讨论

经皮置钉技术是指在微创术后形成微小皮肌切口，未存在椎弓根入点显露，在影像辅助下置钉。本组131例腰椎退行性疾病患者，采用微创减压融合术，减压侧均予以微创切口经皮技术置钉，未出现严重置钉并发症，疗效良好。在将微创通道撤除后进行微切口经皮置钉技术，能够更容易在微切口内置入螺钉，且省略了内镜下的复杂操作，也有效避免了过度撑开皮肤以及通道对置钉的限制，不仅保障置钉的微创化，还使得操作更加顺利[2]。该置钉方法结合基本经皮置钉技术能够良好解决微创减压融合术的置钉问题。

选择经微切口经皮置钉技术置钉，首先需对微切口经皮技术有全面深刻的认识。在进行微切口经皮置钉时已将椎管打开，且通过成形的皮肤切口进行椎弓根穿刺，此时穿刺针极易对硬膜囊、神经造成损伤，由此看来微切口经皮置钉神经损伤具有一定的风险性。经相关研究及笔者总结，微切口经皮置钉操作时需注意：（1）妥善借助微切口，经食指触摸椎体附件结构，引导椎弓根穿刺，在未穿入椎弓根前，手指挡住椎管外侧避免滑入椎管[3]；（2）经影像辅助，当经皮置钉螺钉、穿刺针还没进入椎体前，均有可能滑入椎管内，因此操作需仔细小心。若不确定螺钉、穿刺针位置，可借助C型臂X线机，以防错误置钉；（3）椎弓根穿刺时需对初始入点严格选择，若初始入点选择不当后续难以改正入点，并反复穿刺会影响椎弓根钉的置入强度；（4）保障适宜的导丝深度，在置钉期间需密切关注导丝深度，避免螺钉或者丝攻所带入导丝过长，对椎体前血管造成不必要的损伤[4]；（5）首先置上位钉再置入下位钉，其原因在于通常选择切口缘上方为上位钉入点，切口限制穿刺且增加置钉难度；通常选择切口中下段为下位钉入点，可方便触摸附件，易于置钉，操作空间较大，并降低上位钉置钉难度[5]。（6）置钉时避免借助X线直接操作，透视时术者、其他医护人员需撤至铅屏后，以防X线的影响[6]。

王建等[7]研究中，172例腰椎滑脱症患者接受微创经椎间孔腰椎体间融合术治疗后，平均手术时间为132 min，术中出血量为310 ml。本研究中平均手术时间为（135.8±24.2）min，术中出血量为（105.7±15.8）ml，术中出血量优于文献报道。Seng等[8]研究中术后随访5年时椎间融合率高达97.5%，当随访时间延长椎间融合率也不断升高。本研究中末次随访时，椎间融合率为93.89%，与文献结果相当。

本研究131例腰椎退行性疾病患者中9例发生并发症，其中对于交感神经营养不良者，可行腰椎交感神经阴滞术；术后切口感染者可行清创灌注冲洗；并发硬脊膜破裂者将床位抬高平卧；并发不全性神经损伤者，给予营养神经药物治疗；术后臀上皮神经炎者，给予物理疗法结合局部封闭治疗，所有患者均有明显好转或康复。本研究发生并发症主要原因包括置入Cage时对神经根的刺激，减压分离神经根操作以及对病变硬脊膜粘连分离造成硬膜囊撕裂等。

[1]Zairi F,Arikat A,Allaoui M,et al.Transforaminal lumbar interbody fusion:comparison between open and mini-open approaches with two years follow-up[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2013,74(3):131-135.

[2]Ni WF,Huang YX,Chi YL,et al.Percutaneous pedicle screw fixation for neurologic intact thorcolumbar burst fractures[J].J Spine Disord Tech,2010,23(8):530-537.

[3]王善金,杨明杰,潘杰,等.微创经皮椎弓根螺钉技术应用进展[J].中国矫形外科杂志,2013,21(5):479-481.

[4]Choi UY,Park JY,Kim KH,et al.Unilateral versus bilateral percutaneous pedicle screw fixation in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J].Neurosurg Focus,2013,35(2):E11.

[5]周跃.腰椎滑脱症的微创减压、复位与融合内固定术[J].中华骨科杂志,2011,31(10):1175?1180．

[6]黎华,李荣祝,韦建勋,等.后路微创经椎间孔腰椎椎体间融合术与传统后路开放腰椎椎体间融合术并发症比较分析[J].中国临床新医学,2014,7(8):696-700．

[7]王建,周跃,张正丰,等.微创经椎间孔腰椎体间融合术治疗腰椎滑脱症的临床研究[J].中华外科杂志,2011,49(12):1076-1080．

[8]Seng C,Siddiqui MA,Wong KP,et al.Five-year outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion:a matched-pair comparison study[J].Spine,2013,38(23):2049-2055.