介入栓塞治疗不同直径颅内动脉瘤的临床效果观察

王辉 刘珍 李钢

颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)是指颅内动脉血管壁局部出现瘤样突起，70%的蛛网膜下腔出血是由颅内动脉瘤破裂所致[1]。随着影像学技术的不断发展，发现颅内未破裂动脉瘤的几率不断升高，对于未破裂颅内动脉瘤进行早期治疗能够预防其破裂出血的风险。随着微创介入技术在临床的广泛应用，越来越多的颅内未破裂动脉瘤采用介入栓塞治疗方式得到根治，其具有创伤小、疗效稳定、预后良好的优点[2-3]。颅内微小动脉瘤是指瘤体直径≤3 mm的小型动脉瘤，由于此类动脉瘤体积微小、相对宽颈等独特的形态特点，既往研究显示，越小的动脉瘤破裂风险越低，但手术治疗难度和风险相对较高[4]。也有学者指出，对于微小动脉瘤可采用保守观察治疗，若一味给予介入手术治疗可导致颅内较为广泛的出血[5]。目前临床上对于介入栓塞治疗不同直径的颅内动脉瘤疗效和安全性的报道较少，本研究通过回顾性收集本院行介入治疗的87例颅内动脉瘤患者的临床资料，分析介入栓塞治疗不同直径的颅内动脉瘤的疗效和安全性，为临床提供一些参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2015年8月-2017年1月收治的87例颅内未破裂动脉瘤患者的临床资料，其中男62例，女25例，年龄31～67岁，平均年龄(48.6±5.5)岁；其中前交通动脉瘤18例，大脑中动脉15例，后交通动脉17例，脉络膜前动脉10例，眼动脉段11例，床突段9例，椎动脉7例；单发动脉瘤59例，多发动脉瘤28例；纳入标准：均经脑血管造影(DSA)证实颅内动脉瘤大小和位置；均接受介入栓塞治疗；为未破裂颅内动脉瘤，Hunt-Hess分级≤II级；排除标准：颅内动静脉畸形或动静脉瘘者；存在介入治疗禁忌症者；既包含小型动脉瘤又包含中大型动脉瘤的颅内多发动脉瘤者，其他不适合本研究情况。根据动脉瘤直径大小分为小型动脉瘤组(瘤体直径≤3 mm)41例，中大型动脉瘤组46例，2组患者在性别、年龄、瘤体部位、单多发及Hunt-Hess分级等基线资料方面比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者基线资料比较)

1.2 介入栓塞治疗 完善术前准备，患者于术前1 h顿服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg抗血小板聚集治疗；全麻成功后于股动脉穿刺采用5F造影管先后置入双侧颈内动脉及左侧锁骨下动脉造影，进一步确认动脉瘤位置、大小及载瘤动脉角度；采用低分子肝素于术中导引导管，持续静脉滴注尼膜同；首选使用微导管在微导丝引导下超选动脉瘤，超选成功后置入弹簧圈，若瘤体较小，瘤颈较宽，弹簧圈无法稳定置入瘤腔内则采用支架辅助覆盖瘤颈，再填入弹簧圈栓塞动脉瘤，栓塞成功后行DSA造影确认，明确栓塞程度及载瘤动脉通畅情况；支架辅助患者术后12 h内皮下注射低分子肝素4100 IU抗凝治疗，所有患者术后均长期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，持续6个月。

1.3 疗效评价 (1)随访6个月，采用Raymond分级法观察动脉瘤栓塞程度及载瘤动脉情况，分为完全栓塞、动脉瘤瘤颈残留、动脉瘤腔残留；(2)记录患者出现脑血管痉挛、动脉瘤破裂、脑梗死等并发症情况；(3)记录患者介入栓塞使用材料情况；(4)随访6个月记录动脉瘤复发率；(5)术后30d采用电话随访方式记录患者恢复情况及有无残留神经功能障碍，根据患者预后情况进行格拉斯哥预后评分(GCS)，分为恢复良好(≥4分)、重度残疾(3分)、植物生存(2分)、死亡(1分)。

1.4 统计学处理 采用SPSS21.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准设为0.05，以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者栓塞情况比较

术后6个月小型动脉瘤组完全栓塞率为100%，中大型动脉瘤组完全栓塞率为91.30%，动脉瘤瘤颈残留3例，动脉瘤腔残留1例，2组比较无明显差异(P>0.05)；小型动脉瘤组单纯弹簧圈栓塞16例，支架辅助弹簧圈栓塞25例，中大型动脉瘤组单纯弹簧圈栓塞23例，支架辅助弹簧圈栓塞18例，球囊辅助弹簧圈栓塞5例，2组比较无明显差异(P>0.05)(表2)。

2.2 2组患者并发症发生率及复发率比较

小型动脉瘤组并发症发生率较中大型动脉瘤组低，但无明显差异(P>0.05)；术后6个月小型动脉瘤组无复发病例，中大型动脉瘤组复发率为8.69%，2组比较也无明显差异(P>0.05)(表3)。

2.3 2组患者预后GCS评分比较

术后30 d，小型动脉瘤组GCS预后评分中恢复良好例数明显高于中大型动脉瘤组(87.80%vs58.69%)(P<0.05)(表4)。

3 讨 论

随着医疗技术的不断发展，影响学检查和介入治疗在颅脑疾病中应用越来越广泛，大量的无症状或轻微症状的颅内动脉瘤被检出接受早期治疗，提高了治疗效果。目前临床上主张颅内未破裂的中大型动脉瘤均应积极接受手术治疗，即栓塞瘤体，防止其破裂出血，但对于微小动脉瘤是否接受手术治疗尚存在一定争议。有研究显示，直径≤3 mm的小动脉瘤，若患者无明显临床症状，可进行保守观察治疗[6]；但也有观点指出，微小动脉瘤应积极采用手术治疗，其认为小型瘤体一旦破裂可能会造成更佳广泛的出血[7]。介入栓塞是颅内动脉瘤治疗的有效方式，通过栓塞瘤体，达到防止其出血、复发的目的[8]。但目前多数报道仅针对中大型动脉瘤的疗效，对于小型动脉瘤介入栓塞疗效与安全性的报道较少，且缺乏不同直径动脉瘤栓塞治疗效果的对比。研究介入栓塞治疗不同直径颅内动脉瘤的疗效与安全性对于临床选择合适的治疗方案具有积极意义。

介入栓塞治疗颅内动脉瘤的目的就是要将动脉瘤完全栓塞，防止其破裂出血和复发。本研究结果显示，小型动脉瘤组经介入治疗后完全栓塞率达100%，高于中大型动脉瘤组，但差异无统计学意义(P>0.05)。另外，小型动脉瘤组支架辅助弹簧圈栓塞率高于中大型动脉瘤组。本研究认为，小型动脉瘤由于直径小，瘤颈宽，单纯弹簧圈无法完全封闭瘤颈，术中微导管到位相对困难，因此在栓塞过程中多使用支架稳定微导管，支架辅助栓塞是治疗颅内宽颈动脉动脉瘤常用方法之一，支架的使用有助于完全封闭瘤颈，减少血流冲击引发的弹簧圈压缩[9-10]。其强调将支架和微导管同时放置到位，先部分释放第 1 枚弹簧圈，后释放支架，使载有弹簧圈的微导管被压于瘤侧血管壁和支架之间， 最后引入其余弹簧圈技术[11]。

表2 2组患者动脉瘤栓塞情况比较

表3 2组患者并发症发生率及复发率比较 [n(%)]

表4 2组患者预后GCS评分比较 [n(%)]

注：与小型动脉瘤组比较，*P<0.05

在并发症和复发率方面小型动脉瘤组低于中大型动脉瘤组，但两者差异不明显，考虑与样本量较小有关，本研究中大型动脉瘤存在4例部分栓塞病例，残留的瘤腔易受到血流冲击而复发再通。国内外研究均显示，动脉瘤的复发与瘤体大小有关，小型动脉瘤复发率低，中大型动脉瘤复发率高，且多发于部分栓塞病例中[12-14]，这与本研究报道相符。手术的并发症包括脑血管痉挛、瘤体破裂、脑梗死等，手术医生在术中尽量避免瘤体破裂和脑血管痉挛的发生。本研究结果显示，小型动脉瘤组并发症发生率较中大型动脉瘤组低，但差异无统计学意义(P>0.05)。有研究显示[15]，相比于中大型动脉瘤，小型动脉瘤长期承受不均一的剪切力，术中更易出现瘤壁破裂，在技术上要求术者在术中选取更小更柔软的弹簧圈。另外，在推进过程中不可用力过猛，栓塞过程中也不可过度填塞，避免意外破裂出血。本研究中大型动脉瘤组出现2例脑梗死，分析其原因可能为操作过程中刺激脑血管引起痉挛，尼膜同解痉不彻底，导致部分脑组织供血不足，引发脑梗死。要求术者严格按照操作规范、动作要柔和，避免对动脉壁造成过多的刺激，若出现脑血管痉挛，应退低导管导丝，并术中以尼膜同灌注加强解痉[16]。

国外有学者对200例颅内动脉瘤患者的预后进行随访发现，瘤体大小与预后呈正相关，其指出瘤体直径越大，预后越差[17]。另外，有研究显示瘤体直径>3 mm患者病死率明显高于直径<3 mm者[18]。本研究结果显示，术后30 d小型动脉瘤组GCS预后评分中恢复良好例数明显高于中大型动脉瘤组。但国内学者郑鉴锋等人研究显示，虽然小型动脉瘤患者预后恢复良好患者多由于中大型动脉瘤，但差异不明显[19]。

综上所述，介入栓塞治疗对不同直径的颅内动脉瘤均具有较好的疗效，但小型动脉瘤预后较好；由于本研究样本量较小，科学性有限，后期仍需大样本随机对照研究进一步证实此结论。

[1] 崔艳峰,徐浩,祖茂衡,等.介入栓塞治疗颅内微小动脉瘤的临床研究[J].介入放射学杂志,2014,23(8):651-654.

[2] 张学君,于春利.介入栓塞治疗术在颅内微小动脉瘤中的应用[J].实用临床医药杂志,2015,19(7):80-82.

[3] Matouk CC,Mandell DM,Günel M,et al.Vessel wall magnetic resonance imaging identifies the site of rupture in patients with multiple intracranial aneurysms: proof of principle[J].Neurosurgery,2013,72(3):492-496; discussion 496.

[4] 简国庆.血管外显微手术及血管内介入栓塞治疗颅内前循环破裂动脉瘤的疗效与并发症分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(3):63-64.

[5] Gu DQ,Zhang X,Luo B,et al.The effect of Neuroform stent-assis-ted coil embolization of wide-necked intracranial aneurysms and clinical factors on progressive aneurysm occlusion on angiographic follow-up[J].J Clin Neurosci,2013,20(2):244-247.

[6] Chung J,Lim YC,Suh SH,et al.Stent-assisted coil embolization of ruptured wide-necked aneurysms in the acute period: incidence of and risk factors for periprocedural complications[J].J Neurosurg,2014,121(1):4-11.

[7] Möhlenbruch M,Herweh C,Behrens L,et al.The LVIS Jr. microstent to assist coil embolization of wide-neck intracranial aneurysms: clinical study to assess safety and efficacy[J].Neuroradiology,2014,56(5):389-395.

[8] 杨少春,黄小玉,邱传珍,等.颅内破裂微小动脉瘤介入栓塞治疗技术探讨[J].介入放射学杂志,2016,25(1):11-14.

[9] 冯大勤,黄玮,邝泓,等.前交通动脉瘤破裂急性期开颅夹闭与介入栓塞治疗的临床分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(2):80-81.

[10] Mclaughlin N,Mcarthur DL,Martin NA.Use of stent-assisted coil embolization for the treatment of wide-necked aneurysms: A systematic review[J].Surg Neurol Int,2013,4(1):43.

[11] 呼铁民,杨立军,孟杰,等.显微手术夹闭及血管内介入栓塞术治疗高分级大脑中动脉瘤破裂的疗效及安全性研究[J].中国全科医学,2015,18(30):3671-3674.

[12] 向斌,向华.支架辅助与非支架辅助介入栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤疗效比较[J].中国临床研究,2017,30(1):51-54.

[13] Darsaut TE,Jack AS,Kerr RS,et al.International subarachnoid aneurysm trial-ISAT part II: study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2013,14:156.

[14] Cha KC,Hong SC,Kim JS.Comparison between Lateral Supraorbital Approach and Pterional Approach in the Surgical Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms[J].J Korean Neurosurg Soc,2012,51(6):334-337.

[15] Karakoyunlu N,Goktug G,ener NC,et al.A comparison of standard PCNL and staged retrograde FURS in pelvis stones over 2 cm in diameter: a prospective randomized study[J].Urolithiasis,2015,43(3):283-287.

[16] 陈志华,邹振亮,毛国华,等.介入栓塞和手术夹闭治疗破裂颅内动脉瘤效果比较的Meta分析[J].重庆医学,2016,45(21):2962-2965.

[17] 秦琨,曾少建,舒航,等.SolitaireAB 与 Enterprise 支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤患者的疗效对比[J].中国脑血管病杂志,2016,13(10):511-515.

[18] Miranda Torricelli FC,Danilovic A,Vicentini FC,et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of renal and ureteral stones[J].Rev Assoc Med Bras,2015,61(1):65-71.

[19] 郑鉴峰,张晓冬,郭宗铎,等.介入栓塞治疗小型与中大型颅内未破裂动脉瘤的效果对比[J].第三军医大学学报,2016,38(3):288-291, 306.