分离格栅模式视觉诱发电位对开角型青光眼早期诊断的临床观察

汪丽娟，蒋正轩，陶黎明

青光眼是全球首位不可逆性的致盲眼病[1]，其致盲率与病程呈正比关系[2]，是以视网膜神经节细胞(retinal ganglion cells, RGCs)及其轴突的进行性损失[3-4]和神经纤维层的不可逆性损害为主要特征[5-6]。研究[7]表明，RGCs可以分为胞体较大的M细胞(Mango type)和胞体较小的P细胞(Parvo type)，对应功能不同的传导通路—M通路(Magnocellular pathway)和P通路(Parvocellular pathway)，M通路细胞数目少，代偿能力差，易在青光眼早期受累和丢失，且RGCs在黄斑部分布的数量相对较多，使此区域成为压力敏感区，故易受到高眼压的损害。大量研究[8]表明，早期青光眼倾向于首先损害M通路。因此，探测M通路功能有利于早期青光眼损害的发现。分离格栅视觉诱发电位(isolated-check visual evoked potential, ic-VEP)采用分离格栅刺激模式，检测黄斑区中心12度内影响神经节细胞M通路，判断其细胞的功能有无损害，从而对早期青光眼进行诊断。原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)是最常见的青光眼类型之一，约占青光眼的60%～70%。该病发病隐匿，疾病发展到一定程度才能确诊，已引起视觉功能不可逆的损害，因此，对POAG患者的早期诊断是亟待解决的临床问题。由于ic-VEP的检测特征，使其诊断早期POAG成为可能，该研究拟观察ic-VEP定性模式检查在POAG早期诊断中的应用价值。

1 材料与方法

1.1病例资料选择68例(82眼)POAG作为实验组、47例(76眼)正常眼作为对照组，进行ic-VEP定性模式检查、视野检查、HRT检测视网膜神经纤维层厚度(RNFLT)。本研究的研究对象入组的基本条件为：年龄18岁～70岁，性别不限，裸眼或矫正视力≥0.5 (屈光不正：球镜+2 DS～-6 DS、柱镜(≤±2 DC)，瞳孔自然大小(2.5～4.0 mm)，直接及间接对光反射正常；研究对象均无角膜病变、葡萄膜炎，无眼外伤及头颅外伤史，无长期全身或局部应用激素者，无全身免疫系统疾病及其他全身疾病。研究对象自愿参加本项研究。

实验组(POAG组)入选标准：① 高眼压型：眼压值>21 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，或正常眼压型：眼压值≤ 21 mmHg；② 具有青光眼视神经损害或RNFLT缺损；③ 具有青光眼性视野改变：鼻侧阶梯暗点、弓形暗点、环形缺损、向心性缩窄；④ 房角镜及UBM检查前房角开放。具有以上四项或具有第④项及第①、②、③项中的任何两项者均可诊断为POAG，并排除下列情况：① 其他疾病引起的视神经和视野损害；② 有高血压、糖尿病史等会造成视网膜病变的全身系统性疾病。

对照组入选标准：监测3次以上眼压值正常且既往无高眼压史；双眼前后节无异常；视野检查及RNFLT均正常，无青光眼病史及家族史。

1.2.1一般检查 所有入选研究对象进行血压、血糖检查及常规眼部检查，包括视力、验光、眼压、裂隙灯眼前节检查及裂隙灯前置镜检查眼底，中央角膜厚度及房角检查。

1.2.2视野检查 采用Humphrey MoDEL 720i型计算机视野分析仪，选用中心30°-2静态全阈值视野分析仪程序进行检查。

1.2.3RNFLT检测 采用HRT-Ⅲ，以视盘为中心，对其周围视网膜进行直径为3.46 mm的环形扫描，获取RNFLT曲线图及RNFLT地形图。

1.2.4ic-VEP检查 采用柯谛亚电生理仪(湖州美科沃华医疗技术有限公司)，选用分离格栅刺激模式，双眼分别进行检查。根据受检者的屈光度予以矫正获得最佳视力，若有多项眼科检查则优先做视觉电生理检查，检查前半小时勿过度用眼，受检眼与刺激图形中心平齐，检查距离55 cm。选用OLED显示屏，屏幕自发光，相应时间小于1 ms，保证屏幕每个点的亮度都一样，以保证图像的同步采集和亮度在预设的范围内无误差。

ic-VEP针对M通路，刺激主要采用正弦波(>7 HZ)调制的小方格亮对比度变化(<30%)，如果M通路获得较强信号，说明视神经功能基本正常；反之，则提示早期青光眼性视神经损害。以信号噪音比(signal-to-noise ratio,SNR，定义为平均振幅之比的基频分量的半径的95%的置信圆) 为观察指标，SNR>1 (噪声圈不经过原点)，显示获得明显的可测信号，意味VEP信号探测成功，预示视神经通路无障碍；SNR≤1 (噪声圈经过原点)，显示VEP信号弱，甚至无法区分VEP信号和噪声(自发脑电信号等)，意味VEP信号探测失败，预示视神经通路存在损害，可能与青光眼损害有关。定性检查模式：SNR>1，提示M通路无损伤；0.85

2 结果

2.1一般资料比较实验组(POAG组)68例82眼，男33例，女35例；对照组(正常组)共47例76眼，男22例，女25例。年龄、屈光度、中央角膜厚度、眼压、视野、RNFLT、ic-VEP SNR值等一般资料对比见表1。

从表1中的独立样本t检验结果(P值)可以看出，实验组与对照组在年龄、屈光度、中央角膜厚度等三项一般资料上的差异无统计学意义(P>0.05)；而眼压、视野、RNFLT、ic-VEP SNR值等差异具有统计学意义(P<0.01)。

表1 两组患者的基本临床资料比较

2.2ic-VEP诊断POAG的敏感度和特异度ic-VEP检测开角型青光眼的敏感度为90.2%(95%CI：88.2%～96.6%)，POAG组74例，正常组9例；特异度为88.2%(95%CI：80.9%～95.5%)，见表2。

前瞻性研究。本研究数据分析采用SPSS 22.0软件包，采用重复测量的方差分析、卡方检验进行数据比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 ic-VEP对POAG组及正常组的诊断结果真实性情况

2.3ic-VEPSNR与屈光度、眼压、视野及RNFLT的相关性分析在青光眼组患者中，ic-VEP SNR与屈光度、眼压、视野及RNFLT的相关性分析表明，ic-VEP SNR与眼压(r=0.38,P<0.01)、视野缺损(r=0.36,P<0.01)和RNFLT(r=0.33,P<0.01)显著相关，见表3。

2.4ic-VEP与视野损伤及RNFLT的一致性检测ic-VEP与视野的损伤(Kappa值=0.68，P<0.01)、HRT-Ⅲ检查RNFLT(Kappa值=0.65，P<0.01)的一致性较好，见表4。

表3 ic-VEP SNR与屈光度、眼压、视野及RNFLT的相关性分析

表4 ic-VEP与视野损伤及RNFLT的一致性检测

3 讨论

POAG是临床上常见的一种进展性视神经疾病。眼压是其重要的危险因素，高眼压使视网膜神经和RGCs功能减退、凋亡，导致视功能不可逆性地下降、最终失明，致盲率与病程呈正比[2]。研究[9]表明，青光眼中RGCs轴突形态的变化在细胞变性时是逐渐进行的，因此早期诊断对青光眼早期治疗非常关键。目前，临床上针对青光眼的早期筛查和诊断方法仍依赖于传统或常规的眼科检查方法，包括眼压、视野、视盘和RNFLT检查，存在一定的局限性。

视野检查是评价青光眼一项重要指标，但其是一种主观的心理物理检查方法，因此容易受到受检者(精神因素和生理因素)与操作者(操作者的检查方法和经验)的影响，较易出现误差。特征性视野缺损出现在POAG的中晚期。Quigley et al[10]研究发现：当视神经细胞丧失达50%以上时，视野才表现出异常。当患者的视野出现异常时，已经处于疾病的晚期[11]。因此，寻找视野损害出现前早期诊断指标是青光眼防治的关键。

RNFLT检查是评价青光眼另一项重要指标。研究[12]证实，青光眼视神经纤维的改变、视盘形态的改变要早于视野的缺损，表现为RNFLT缺失。季宝玲 等[13]研究发现，POAG患者的各象限和平均RNFLT均比正常人减少。HRT对视盘结构、RNFLT的定量检测，仅反应视网膜结构和形态学改变，不能反应整个视神经通路的功能是否改变。

ic-VEP是一种新型的可用于青光眼检测的眼电生理模式，其特点包括：是一种功能性检测，客观性强，不受主观因素影响(视野计受主观影响)；对M细胞的损害进行检测，对青光眼诊断，特别是临床诊断难度最大的早期开角型青光眼诊断有很大帮助。毛进、王灿、周龙芳 等[14-16]临床研究观察中发现ic-VEP在POAG早期诊断中具有较高的敏感性及特异性。本文观察ic-VEP对POAG早期诊断的敏感度、特异度以及对与视野、RNFLT检测的一致性，结果显示，POAG组患者ic-VEP SNR值明显低于正常对照组，表明POAG患者早期就出现M细胞的损伤。研究[16]表明SNR小于等于0.85可诊断POAG；SNR介于0.85～1.0为可疑POAG患者；大于1.0为正常患者。该研究的结果同样证实了这一结果。本研究进一步显示ic-VEP诊断开角型青光眼的敏感度为90.2%，特异度为88.2%；且与视野及RNFLT损伤有较好的一致性。这些结果表明：ic-VEP检测能较好的应用于青光眼早期诊断，与其他检查方法联合应用，可显著的提高临床诊断的准确率。

尽管如此，由于本研究的样本量相对较小，且为单一中心的研究，需要更大的样本量和多中心联合研究进一步明确该结论；由于随访的时间相对较短，将继续观察完善该研究。

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