神经肌肉电刺激联合电针治疗急性脑梗死吞咽障碍疗效观察

李井文

(江苏省淮安市人民医院，江苏 淮安 239600)

吞咽障碍是急性脑梗死常见并发症之一，其发生率较高，且该症是急性脑梗死发生后预后不良的独立危险因素，可增加肺炎、误吸窒息的风险，影响患者康复质量和生命安全。既往常采用传统康复吞咽训练治疗吞咽障碍，但治疗时间较长，且部分患者疗效欠佳。神经肌肉电刺激疗法是一种有节律的功能性电刺激疗法，有助于产生吞咽动作，对改善吞咽功能有积极的临床价值[1]。针灸是治疗卒中后吞咽功能障碍的重要疗法之一，并在临床上积累了丰富的治疗经验。本研究观察了神经肌肉电刺激联合电针治疗急性脑梗死吞咽障碍患者的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2016年1月—2017年1月我院收治的174例急性脑梗死吞咽障碍患者，均符合全国第四届脑血管病会议中制定的急性脑梗死诊断标准[2]，并经CT和MRI等影像学检查确诊；均伴有吞咽障碍，临床表现为饮水进食时发生呛咳、进食吞咽费力、咽下有阻挡感，并伴有发音障碍、声音嘶哑、感觉有痰却不易咳出；意识清楚，能配合检查和治疗，经简易智能测试量表(MMSE)检测评分>24分；不存在显著的误吸危险。排除严重感染、急性心肌梗死、上消化道大出血、认知功能障碍、心肺疾病、肝肾功能障碍、精神疾病、血液系统疾病者，有食管方面的吞咽困难病史者，近期应用肌肉松弛剂等影响吞咽功能者，其他疾病引起的吞咽障碍者。退出标准：依从性差、未能按治疗方案治疗者，治疗期间出现其他疾病而需要中断康复治疗者。采用随机平行分组法将患者分为2组：观察组87例，男45例，女42例；年龄46～80(66.3±7.8)岁；病程3～30(17.8±2.7)d。对照组87例，男47例，女40例；年龄45～79(66.4±7.5)岁；病程3～28(15.6±2.8)d。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。所有患者及家属均对本研究知情，且签署知情同意书，并经我院伦理委员会审批。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 给予常规康复训练，训练内容分为基础训练和摄食训练。基础训练：空吞咽、冷刺激软腭训练、喉抬高训练、屏气-发声运动训练、呼吸训练等；摄食训练：患者取仰卧位，躯干部床抬高30°，头部前屈，根据患者的具体情况摄入食物，以一口量为原则，首先采用易吞咽的糊状食物，再逐渐过渡到流质、半固体和固体食物。每次训练时间20 min为宜，每日训练2次，连续训练21 d为1个疗程。

1.2.2观察组 在常规康复训练基础上予以神经肌肉电刺激联合电针治疗。①神经肌肉电刺激治疗方案：采用美国chattanooga公司提供的Vitalstim吞咽障碍治疗仪，沿颈前正中线垂直排列所有电极，左右各2个，把正极放置于下颌和环状软骨之间，负极放在第三、四颈椎处，避开颈动脉，以免刺激颈动脉窦诱发迷走神经兴奋而发生血压、心脏意外事件，参数设置：双向方波，波宽为700 ms，电流强度0～25 mA，以患者耐受为准，刺激时间为1 s，休息时间为3 s，变频固定。电刺激时间为30 min/次，1次/d，连续治疗21 d为1个疗程，在电刺激的同时，叮嘱患者做吞咽动作，治疗结束后立即予以饮水或进食，以加强吞咽功能。②电针治疗方案：主穴取风池(双)、翳风(双)、廉泉、哑门、金津、玉液；肝阳上亢者加百会、太冲，风痰阻络者泻丰隆、阴陵泉，气虚血瘀者加关元、足三里。施术者用1.5寸毫针刺入，其中风池、廉泉、哑门穴针灸中，针尖微向下，向舌根刺入1.0～1.2寸，切勿过深，且需严格掌握进针方向，以免刺伤延髓，其他穴位常规刺入，待患者有酸麻胀痛后连接G6805型低频电针治疗仪，选用疏密波5～45 Hz，强度以患者耐受为宜，留针30 min，1次/d，连续治疗21 d为1个疗程。

1.3观察指标 ①治疗前后洼田试验分级、吞咽障碍程度分级。采用洼田饮水试验评定吞咽功能[3]：患者取坐位，饮水30 mL，若能1次在5 s内顺利地将水饮下，且无呛咳为1分；吞咽有轻度费力，饮水有停顿或变慢，能2次以上或1次饮完时间>5 s，且无呛咳为2分；饮水明显变缓慢，可1次饮完但有呛咳为3分；能2次以上饮完，但有呛咳为4分；不能全部饮用完，且出现频繁呛咳为5分。评分越高提示吞咽功能越差。采用吞咽造影检查(VFSS)评分评定吞咽障碍程度[4]，分值为0～10分，得分越低提示吞咽功能障碍程度越严重。②2组临床疗效。根据洼田饮水试验分级、VFSS评分并参考文献[5]制定疗效评定标准，临床痊愈：吞咽障碍消失，饮水试验为1分；显效：吞咽障碍明显改善，饮水试验1～2分，进食饮水停顿次数比平常略增加；有效：吞咽障碍略有改善，饮水试验2～3分，进食饮水缓慢，时间拖长；无效：治疗前后患者的吞咽功能无明显改善，且饮水试验无变化，液体及食物均不能吞咽，并应用鼻饲管替代经口进食。③2组退出研究情况及不良反应发生情况。

1.4统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计数资料组间比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后吞咽功能比较 2组治疗后洼田饮水试验分级、VFSS评分均较治疗前不同程度改善(P均<0.05)，且观察组改善情况均优于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组临床疗效比较 观察组临床总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.32组不良反应及退出情况 2组在治疗过程中均无患者退出本研究。观察组治疗期间有5例患者发生局部麻木感，考虑为电极接触不良，经调整电极后麻木不适感消失。

3 讨 论

吞咽障碍是急性脑梗死常见并发症之一，甚至在部分急性脑梗死患者中可能是唯一或最重要的并发症。相关研究显示，急性脑梗死后吞咽障碍的发生率为37%～74%[6]，因吞咽困难常使患者无法正常进食，从而不能获得足够的营养和水分，进而降低患者免疫功能，影响康复质量，且吞咽功能障碍，也会增加吸入性肺炎、误吸窒息的风险，成为急性脑梗死急性期不良预后重要独立危险因素[7-8]。因此，解决吞咽障碍是综合提高急性脑梗死患者康复质量、减少相关并发症、降低病死率的重要举措。既往国内外对急性脑梗死合并吞咽障碍患者多采用吞咽训练配合阶段摄食训练治疗，但存在治疗时间较长、病情易反复等不足。

表1 2组治疗前后洼田饮水试验分级、VFSS评分比较

表2 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

急性脑梗死所引起的吞咽障碍多为功能性吞咽障碍，主要是因急性脑梗死导致周围神经或中枢神经功能障碍，致使参与进食的肌肉失去了相关神经支配，而中枢神经具有一定的重组能力和可塑性，且吞咽中枢位于双侧大脑皮质，当一侧受损后另一侧可代偿其功能，这为神经肌肉电刺激治疗提供可能[9]。神经肌肉电刺激以低频电流反复刺激咽喉部小肌群，可使相应的肌肉产生收缩和扩张运动，并兴奋周围神经，使信号传入大脑皮质及延髓，兴奋大脑的高级中枢，经持续刺激使中枢突触发芽、增强或重建，再经大脑皮质及延髓通过新的中枢至咽喉运动传导通路控制吞咽肌群收缩，以加速吞咽反射弧的修复和重建，从而达到恢复急性脑梗死患者吞咽功能的目的[10-11]。另外电刺激治疗可激活开放休眠状态的神经突触，恢复、重建神经系统反射弧，建立和恢复吞咽反射的皮质控制功能，进而有助于恢复吞咽功能[12]。

针刺疗法是治疗中风后吞咽障碍主要方法之一。中医认为急性脑梗死后吞咽障碍属于“喉痹”范畴，针刺风池、翳风可熄风通络，改善局部气血运行；廉泉、哑门、金津、玉液可通利咽喉，激发舌咽经气[13]。且电针相关穴位可将运动刺激信号传到大脑皮质，刺激迷走神经、舌咽神经、舌下神经兴奋，恢复大脑皮质干束的调节作用，促进吞咽功能的恢复，且可促进脑侧支循环建立，改善大脑皮质的缺血状态，促进受损神经元修复与再生[14-15]。神经肌肉电刺激治疗和电针治疗各有特点，两者结合可通过促进中枢神经系统新的中枢至咽喉运动传导通路的形成，且可有效避免失用性肌肉萎缩，调节吞咽肌群的运动，有助于促进卒中后吞咽功能的改善[16-17]。

本研究结果显示，观察组临床总有效率明显高于对照组，且观察组治疗后的洼田饮水试验分级、VFSS评分均优于对照组。2组均无退出研究者，且无不良反应发生。提示相较于常规康复治疗，神经肌肉电刺激联合电针治疗急性脑梗死合并吞咽障碍临床疗效更好，有助于促进吞咽功能的恢复，且治疗安全性较高，值得临床应用和推广。

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