老年人瑞芬太尼、丙泊酚全麻维持中瑞芬太尼与丙泊酚的量效关系

刘焕结，刘 华，罗 芬，吕东森，袁承城，康 力

(广东省深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518133)

查阅中国知网和万方医学网1992年1月—2016年12月国内老年人使用瑞芬太尼全身麻醉文献396篇(含老年人心脏手术全麻)，发现中青年患者[1-2]和小儿患者[3]择期手术静脉复合全麻中不同剂量瑞芬太尼、丙泊酚全麻维持的量效关系已有报道，但未发现老年人择期手术同样的文献报道，所以笔者把文献报道的在中青年患者择期手术全麻中应用的科研方法，在2014年10月—2016年12月应用于120例老年人的麻醉，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究获得院医学伦理委员会批准，每个病例均家属同意签字。选择实施普外、骨科择期手术接受气管插管全麻的≥65岁老年患者120例， ASAⅡ～Ⅳ级，伴高血压并发高血压性心脏病者57例，伴糖尿病者61例，伴轻度肺部感染者62例，伴慢性阻塞性肺气肿者21例，伴右束支完全传导阻滞者16例，伴左束支完全传导阻滞者4例，伴不同程度认知功能障碍者42例。依全麻维持中恒速泵注麻药及调节麻药名称的不同，先分为恒速泵注不同剂量丙泊酚、调节瑞芬太尼用量控制维持MAP(简称BR法)和恒速泵注不同剂量瑞芬太尼、调节丙泊酚用量控制维持MAP(简称RB法)2种方法。然后BR法再按丙泊酚用量分为B1.0组、B1.5组、B2.0组、B2.5组、B3.0组，每组6例；RB法再按瑞芬太尼用量分为R60组、R55组、R50组、R45组、R40组、R30组，每组15例。11组间年龄、男女比例、麻醉时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，11组间体质量稍有些差异，以体质量用药，体质量不同不会影响用药效果。见表1。

表1 11组一般资料比较

1.2麻醉方法 全麻诱导：无高血压者取手术前3 d早晨清醒测量的MAP平均值为基础MAP。有高血压者，男性取120/80 mmHg(MAP 93 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、女性取110/70 mmHg(MAP 83 mmHg)作为基础MAP。所有患者均不用术前药，高血压患者术日早晨不再服用任何降压药。每个患者诱导开始前以20 mL/(kg·h)的速度静脉输入羟乙基淀粉130不低于250 mL，术前血中总蛋白低者还要输入20%人血白蛋白50 mL或100 mL。气管插后使用Aestiva/5型麻醉机控制通气, 潮气量、呼吸频率以诱导前实测数据而定再加适当的PEEP，氧流量3 L/min， PET(CO2)维持在35～45 mmHg。全麻维持：BR法部分5组恒速泵注丙泊酚(意大利阿斯利康制药有限公司生产，批号：X16005A，用生理盐水配成5 mg/mL溶液),B1.0组 1.0 mg/(kg·h)，B1.5组1.5 mg/(kg·h)，B2.0组2.0 mg/(kg·h)，B2.5组2.5 mg/(kg·h)，B3.0组3.0 mg/(kg·h)。瑞芬太尼起始泵速均为30 μg/(kg·h)，调节瑞芬太尼用量控制并维持全麻中维持MAP比基础MAP降低5%左右(>0～10%)。如瑞芬太尼用量增加到60 μg/(kg·h)，MAP降低未达预设范围，丙泊酚用量增加0.5 mg/(kg·h)，再调节瑞芬太尼用量，如此反复直至降压达到预设范围；如瑞芬太尼用量降到零，MAP仍低于预设范围，降低丙泊酚用量0.5 mg/(kg·h)，再调节瑞芬太尼用量，如此反复直至降压达到预设范围；如使用很少量的瑞芬太尼，MAP都会过度降低，泵注多巴胺维持血压的同时泵注丙泊酚和瑞芬太尼完成麻醉。RB法部分6组恒速泵注瑞芬太尼的剂量同文献[2]报道，丙泊酚起始泵速2 mg/(kg·h)，调节丙泊酚用量在25 min内控制并维持全麻中维持MAP比基础MAP降低5%左右(0～10%)。全部11组麻醉中均依肌松需要静注维库溴铵每次2 mg，心率低于60次/min时静注阿托品每次0.1 mg，维持麻醉中心率不低于60次/min。在手术结束前5 min停用丙泊酚结束控制性降压，放置鼻咽通气导管并即时静注适量阿托品、新斯的明，吸尽口腔分泌液，手术结束时停用瑞芬太尼，患者清醒睁眼即刻拔除气管导管。麻醉中用GE-Ohmeda S/5监护仪每5 min测量记录1次MAP、HR、Sp(O2)、Fi(O2)、BIS或熵指数等参数。

1.3观察项目 记录全麻维持开始到全麻维持结束期间瑞芬太尼、丙泊酚用量，维持MAP平稳指数，停丙泊酚到睁眼的时间，全麻维持效果，术后随访有无术中知晓，分析丙泊酚用量与瑞芬太尼用量的关系、丙泊酚用量与睁眼的时间的关系。全麻维持效果评级方法见表2。

2 结 果

2.1BR法麻醉情况 B1.0组有3例,B1.5组、B2.0组、B2.5组各有2例能够按原计划丙泊酚用量完成全麻维持；有18例或因瑞芬太尼用量60 μg/(kg·h)不能降低血压，需增加丙泊酚用量后再调节瑞芬太尼用量完成全麻维持，或因一用瑞芬太尼血压就降低太多，需减少丙泊酚用量后再调节瑞芬太尼用量完成全麻维持，这其中还有3例丙泊酚用量大于3.0 mg/(kg·h)才能完成全麻维持，这18例需要1.5 h才能找到使维持MAP平稳的丙泊酚、瑞芬太尼配伍剂量。还有3例按照原计划丙泊酚用量用药，只要输入瑞芬太尼血压就下降到较低程度，只好在输入多巴胺的同时输入瑞芬太尼完成全麻维持。

表2 老年人择期手术瑞芬太尼、丙泊酚气管插管全麻 全麻维持效果评级标准

注：各变化数值最大的归入哪一级别就判定全麻维持效果属于哪一级别。

2.2RB法麻醉情况 患者均可较容易地把全麻维持中的MAP控制到比其基础MAP降低5%左右(0～10%)的范围，BIS值均维持在35～60，均未出现术中知晓。6组间维持MAP平稳指数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；R30组丙泊酚用量显著大于其余组(P均<0.05)，瑞芬太尼用量显著低于其余组(P均<0.05)，睁眼时间显著长于其余组(P均<0.05)，且R40组睁眼时间显著长于R60组、R55组(P均<0.05)，R45组睁眼时间显著长于R60组(P<0.05)，见表3。瑞芬太尼用量与丙泊酚用量呈负相关(r=-0.94，P<0.05)，丙泊酚用量与睁眼时间呈正相关(r=0.95，P<0.05)。R55组、R50组全麻维持效果达Ⅰ级，R60组、R45组达Ⅱ级，R40组达Ⅲ级，R30组达Ⅳ级。57例诱导前收缩压超过180 mmHg,并在清醒拔管后出现高血压、心动过速或心律失常，需做对症处理，维持血压低于150/90 mmHg后安全送回病房。

表3 RB法各组全麻维持中相关指标和睁眼时间及丙泊酚、瑞芬太尼用量及比较

注：①与R30组比较，P<0.05；②与R40组比较，P<0.05；③与R45组比较，P<0.05。

3 讨 论

本研究中考虑到老年人镇静药需求量减少，对丙泊酚的作用敏感，所以把全麻维持用1%丙泊酚稀释成0.5%溶液，以便单位时间内用药量更加准确，这与中青年用药方法稍有不同。

老年人血容量相对不足，患有高血压的老年人血容量更加不足，如同时还患有低蛋白血症，再加上术日早上服用降压药，麻醉用药易导致低血压[4]。本研究中患有高血压的老年人，术日早晨均停止服用任何降压药，以避免麻醉药与降压药的协同降压作用，这样不仅容易维护全麻维持中血压的平稳，也利于全麻维持中瑞芬太尼的足量使用。老年人入室后即使血压偏高，对无低蛋白血症者在诱导前也输入羟乙基淀粉130溶液500 mL，对有低蛋白血症者诱导前再增加输入50 mL或100 mL人血白蛋白，诱导前补充白蛋白，既可提高胶体渗透压增加血容量，又可增加药物与蛋白的结合量，避免游离药量过多产生过多的不良反应。

阅读分析查阅到的相关报道文献后发现[5-11]：①把老年人诱导前的MAP当做其基础MAP，没有去测量真正的基础MAP；对患有高血压的老年人也没有确定基础MAP的方法。②没有一个在全麻维持中把MAP控制在一个怎样范围的概念。③没有一个把整个全麻维持过程中每5 min 1次的MAP、HR全部数据整体整理计算的方法，也没有一个衡量全麻维持中血流动力学稳定程度的定义和方法。由于存在这3个问题，也就没有一个评判全麻维持效果的参考标准。本研究把“中青年择期手术瑞芬太尼、丙泊酚气管插管全麻维持效果评级标准(修改版)”应用于老年人择期手术瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合全麻中评价全麻维持效果，结果证明这个标准同样适用于老年人。

本研究中BR法结果表明，对于一个多数患有高血压、糖尿病、冠心病、COPD或肺部感染，ASA Ⅲ级或更差的老年人群，BR法要把全麻维持中血压调节平稳需要时间长、难度大，维持MAP平稳指数均在2 000以上，再加上停止使用麻药后，瑞芬太尼、丙泊酚快速代谢，使老年人睁眼后清醒程度较高，尽管预先采用插入鼻咽通气导管、睁眼后尽早拔除气管插管方法以减少留置气管插管对血压、心率的影响，但麻醉清醒的疼痛仍使多数患者出现高血压、心动过速伴心律失常、心电图ST段抬高，造成心脏耗氧量增加，心肌缺血。故该方法不适合老年人临床全麻使用。

本研究中RB法达到相同降压幅度时，瑞芬太尼用量与丙泊酚用量呈负相关，丙泊酚用量与睁眼时间呈正相关，这与中青年[2]和小儿[3]的研究结果相同。Minto等[12]认为，衰老以后大脑对瑞芬太尼作用的敏感性增加接近成人的2倍，只需半量就能达到预期的临床效果，老年人只需要约1/3的输注速率即可。 但Quattara等[13]报道给65岁以上和65岁以下患者泵注瑞芬太尼，以达到BIS值40～50和血流动力学基本稳定为标准，2组间瑞芬太尼效应室浓度和总用量没有显著差别。本研究以维持血压稍低于基础血压并血流动力学稳定为标准，老年人瑞芬太尼用量50 μg/(kg·h)组和55 μg/(kg·h)组全麻维持效果评级Ⅰ级，与中青年瑞芬太尼用量50 μg/(kg·h)组全麻维持效果评级相同,表明老年人瑞芬太尼用量不比中青年少，与文献[13-15]报道相近,与文献[12]报道不同，原因可能出自评判标准不同。而老年人瑞芬太尼50 μg/(kg·h)组丙泊酚的用量明显少于中青年人，表明老年人丙泊酚需求量相应减少。综合来看，老年人对瑞芬太尼的耐受能力仍然很强，但同时瑞芬太尼的镇静作用对老年人也很明显，以至于老年人对丙泊酚的耐受能力变得较差。实施RB法者，全麻中调节丙泊酚用量均能够较容易地把MAP控制并维持在预设的范围，比BR法更适合老年人全麻，老年人以固定瑞芬太尼50 μg/(kg·h)或55 μg/(kg·h)调节丙泊酚用量控制并维持全麻中MAP比基础MAP降低5%左右，全麻维持效果最佳。

综合来看，老年人实施瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合全麻，应采用固定瑞芬太尼50 μg/(kg·h)，调节丙泊酚用量[2 mg/(kg·h)起始]控制并维持全麻中维持MAP比基础MAP降低5%左右的RB法，易于调控血压，血流动力学更加平稳，患者清醒快，拔管无躁动发生。同时，术日停用降压药、诱导前输入适量羟乙基淀粉130和人血白蛋白、依托咪酯和丙泊酚均用生理盐水稀释1倍，对于全麻诱导和维持中的血压平稳同样重要。

[参考文献]

[1] 刘华，罗芬，吕东森，等. 中、青年患者择期手术不同剂量瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合全麻的量效关系[J]. 现代中西医结合杂志，2014，23(7)：693-694

[2] 刘华，袁承城，吕东森，等. 固定瑞芬太尼调节丙泊酚控制MAP与固定丙泊酚调节瑞芬太尼控制MAP 2种全麻方法全麻维持效果比较[J]. 现代中西医结合杂志，2016，25(28)：3101-3106

[3] 康力，刘华，陈丽，等. 小儿患者择期手术静脉复合全麻中不同剂量瑞芬太尼、丙泊酚全麻维持的量效关系[J]. 现代中西医结合杂志，2016,25(16):1729-1733

[4] 邓小明，姚尚龙，于布伟,等. 现代麻醉学[M]. 4版. 北京:人民卫生出版社，2014:1574

[5] 刘新生，朱晓琳，郭久竹. 瑞芬太尼与舒芬太尼应用于老年患者静脉麻醉中的效果观察[J]. 中国实用医刊，2016，43(11)：109

[6] 陈红，张希，蔡小丽. BIS监测靶控输注丙泊酚或依托咪酯复合瑞芬太尼对老年患者术后认知功能的影响[J]. 现代中西医结合杂志，2016，25(35)：3969

[7] 郭孝军，李平. 对行腹部手术的老年患者使用瑞芬太尼与芬太尼进行静脉麻醉的效果对比[J]. 当代医药论丛，2016，14(13)：21

[8] 胡金林. 异丙酚复合瑞芬太尼对老年高血压患者手术麻醉的临床效果评价[J]. 中国实用医药，2016，11(28)：151

[9] 刘新生，朱晓琳，郭久竹. 瑞芬太尼与舒芬太尼应用于老年患者静脉麻醉中的效果观察[J]. 中国实用医刊，2016，43(11)：109

[10] 李敏捷，黄靖豪，林健清. 瑞芬太尼对老年结肠癌根治术患者细胞角蛋白20 mRNA、γ-干扰素、白细胞介素-10及T淋巴亚群水平的影响[J]. 中国老年学杂志，2016，36(19)：4845

[11] 肖春龙，徐庆友，刘高洁. 丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉对老年开胸术后认知功能和疼痛的影响[J]. 现代中西医结合杂志，2016，25(32)：3631

[12] Minto CF,Schnider TW,Shafer SL. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.II.Model application[J]. Anesthesiology，1997，86(1):24-33

[13] Quattara A，Boccara G，Lemaire S，et al. Targey-controlled infusion of propofol and remifentanil in cardiac anaesthsia：influence of predicted effect-site concentrations[J]. Br J Anaesth，2003，20(5)：617-622

[14] 梁立升，王郜，姜秀良，等. 两种麻醉方法用于老年人腹腔镜胆囊切除术维持期间血流动力学的变化[J]. 临床麻醉学杂志,2007，3(23)：206

[15] 李红波，严蕾，张溶，等. 瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉在老年患者腹腔镜胆囊切除术中的应用效果[J]. 实用临床医学，2013，14(7)：60