瘀血痹片治疗下肢动脉硬化闭塞症临床观察

董君君，胡家才，杨 娜

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060)

下肢动脉硬化闭塞症(LEASO)是血管外科常见病、多发病，是全身动脉硬化症累及周围血管的局部表现，以患者肢体末端发冷、麻木，间歇性跛行，静息痛，严重者下肢溃疡、坏死为主要临床表现。本病好发于40岁以上人群，男性多于女性。该病具有病程长，致残率、致死率较高的特点，且常伴有糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病等。现代医学采取药物、介入、手术等治疗手段，临床治疗效果不甚理想，仍有部分患者不得不高位截肢甚至死亡[1]。下肢动脉硬化闭塞症属于中医“脉痹”和“脱疽”的范畴。祖国医学治疗各种脱疽病证历史悠久，经典名方阳和汤、四妙勇安汤等都具有良好的临床疗效[2]。本研究通过观察瘀血痹片联合西洛他唑片口服等治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效，旨在为中西医结合治疗下肢动脉硬化闭塞症提供临床证据。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2015年10月—2016年10月在我院中医科(门诊和住院部)治疗下肢动脉硬化闭塞症患者76例，均符合2015年中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》中的诊断标准[3]，并经下肢动脉CT血管造影术(CTA)检查确诊；均未接受手术治疗，Rutherford分期为Ⅰ～Ⅱ期；年龄40～80岁；患者及家属签署知情同意书。排除下肢有溃疡者；对西洛他唑片过敏者；有严重心、肝、肾功能异常者；严重脑和神经系统障碍者；有增殖性眼底疾病者；有大量蛋白尿和下肢水肿者；ABI<0.4，需外科或介入干预治疗者；孕妇、哺乳期妇女；其他主管医师认为不适合本试验者。 按随机数字表法分为2组：对照组38例，其中男21例，女17例；年龄46～73(59.55±3.13)岁；病程5～70(37.5±4.63)个月；合并糖尿病18例，高血压12例，高血脂症8例；病变分期Ⅰ期(局部缺血)20例，Ⅱ期(营养障碍)18例。治疗组38例，其中男18例，女20例；年龄50～72(61.20±3.21)岁；病程6～78(42.0±3.24)个月；合并糖尿病20例，高血压10例，高血脂症8例；病变分期Ⅰ期22例，Ⅱ期16例。2组患者性别、年龄、病程、临床分期等基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组除治疗原发病的药物外，其他治疗下肢动脉硬化闭塞症的药物均停用2周以上。2组均给予适量运动，合理膳食，戒烟戒酒的生活方式指导并均给予降压、降糖、调脂等常规治疗，在此基础上，2组均给予血栓通针[广西梧州制药(集团)股份有限公司，国药准字Z20025652]0.5 g加入生理盐水250 mL中静滴，每日1次，连续14 d；西洛他唑片(商品名：培达，浙江大冢制药有限公司，国药准字H10960014)口服，每次100 mg，每天2次，疗程为6周。治疗组在对照组治疗基础上给予瘀血痹片(辽宁华润本溪三药有限公司生产，国药准字Z20050762)口服，每次5片，每日3次，疗程为6周。

1.3观察指标 观察2组治疗前后临床症状和体征(皮温、肤色、发凉感、肢体酸胀、麻木、间歇性跛行、静息痛)积分、血脂、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、足背动脉内径及踝肱指数(ABI)、血液流变学情况，动态监测血尿常规、肝肾功能、凝血功能。

1.4评定标准

1.4.1临床症状改善情况判定标准[3]临床治愈：临床症状基本消失；肢体末梢血液循环障碍明显改善；步行速度每分钟100～120步，能持续步行1 500 m以上且无不适。显效：临床症状明显改善；肢体末梢血液循环有改善；步行速度每分钟100～120步，能行走500 m左右。有效：临床症状减轻；肢体末梢血液循环有改善；步行速度每分钟100～120步，能行走300 m左右。无效：症状和体征无改善，甚至加重。有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.2中医证候积分评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，对主要症状静息痛、间歇性跛行、发凉按轻2分、中3分、重4分进行评分，次要症状肢体酸重、麻木、皮温按轻1分、中2分、重3分进行评分。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗组总有效率明显高于对照组(2=4.66，P<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后中医证候积分比较 2组治疗后各中医证候积分均较治疗前明显改善(P均<0.05)；与对照组治疗后比较，治疗组麻木、皮温、发凉、间歇性跛行积分降低更为明显(P均<0.05)，而2组治疗后肢体酸胀和静息痛评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表1 2组临床疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后血脂改善情况比较 2组治疗后总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组上述各指标降低更为明显(P均<0.05)；而2组治疗后高密度脂蛋白(HDL-C)水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后血脂比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后足背动脉内径、hs-CRP和ABI比较 治疗组治疗后足背动脉内径、hs-CRP和ABI均较治疗前明显改善(P均<0.05)；与对照组治疗后比较，治疗组各观察指标改善更为明显(P均<0.05)；对照组治疗后hs-CRP较治疗前有明显改善(P均<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后足背动脉内径、hs-CRP和ABI比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.52组治疗前后血液流变学指标比较 治疗后2组血液流变学指标均较治疗前明显改善(P均<0.05)；与对照组治疗后比较，治疗组血液流变学指标改善更为明显(P均<0.05)。见表5。

2.62组不良反应比较 治疗组未出现不良反应；对照组有1例患者出现轻微恶心呕吐，未予特殊处理，自行缓解。2组不良反应发生情况比较差异无统计学意义(2=1.00，P>0.05)。

3 讨 论

下肢动脉硬化闭塞症是周围动脉疾病(PAD)的重要组成部分，是由动脉粥样硬化导致动脉狭窄、闭塞从而影响血液流通、氧气输送的一种缺血性疾病。下肢动脉硬化闭塞症是周围血管常见病、多发病之一，由于高血脂、高血压、高血糖等因素导致动脉血管内皮损伤、脂质过氧化、内皮下脂质沉积、平滑肌细胞增殖，而发生动脉血管壁粥样硬化、增厚、僵硬、管腔狭窄，最终引起血流缓慢、血小板黏附聚集，动脉内血栓形成，下肢供血减少，肢体血液循环障碍，产生一系列缺血症状。对于下肢动脉硬化闭塞症早、中期非手术治疗干预具有重要意义。目前西医保守治疗通常以扩张血管、增加肢体供血、抗凝、抑制血小板聚集、防止动脉内血栓形成为目的[5-6]。

表5 2组治疗前后血液流变学指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

下肢动脉硬化闭塞症属于中医的“脉痹”和“脱疽”范畴，本病的病位在血脉。《血证论》说“平人之血，畅行脉络，充达肌肤，流通无滞，是谓循经，谓循其经常之道也”， 如若“经脉闭塞，气血凝滞，气血不和，百病乃变化而生”。《外科正宗》认为其发病主要是“此因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消灼肾水，房劳过度，气竭精伤”。各种致病因素导致发病的最终途径都是由于阻碍了人体气血正常运行，气血不足，阴阳失调。气不足，则推动、温养、气化等作用减弱，无以推动血行，血行不畅，瘀阻经脉，脉络失于濡养，遂发作本病。“气为血帅，血随气行”，气行则血行，血不行则脉络瘀阻，血脉不通则痛，不通则筋脉失于濡养，故临床多见本病有肢体疼痛、酸胀、麻木、间歇性跛行、寒冷等症。本病的病机关键是气血不足为本，经脉瘀阻为标，间夹寒、热、痰、湿，为本虚标实之证[7]。瘀血痹片是由乳香(炙)、威灵仙、红花、丹参、没药(炙)、川芎、川牛膝、当归、黄芪(炙)等十余味中药材组成，具有益气活血化瘀、通络定痛的功效，主要用于治疗瘀血阻络的痹证，症见肌肉关节疼痛剧烈，部位固定不移，痛处拒按，可有硬节或瘀斑。方中乳香(炙)、红花、川芎、川牛膝活血化瘀、通络止痛；当归、黄芪养血益气；诸药相伍，气血兼顾，有走有守，上下通达，药专力宏；药理研究表明，该药可抗血栓形成、抗凝血、抗纤维化、降低血浆纤维蛋白原含量[8]。

ABI作为下肢动脉硬化闭塞症的诊断标准之一，主要反映了下肢动脉硬化闭塞症患者的动脉粥样硬化的严重程度。一般当ABI≤0.9时，即可诊断为下肢动脉硬化闭塞症，同时在ABI≤1.1的情况下，ABI与患者的生存率呈明显正相关，ABI越低患者的生存率越低[9]。而血脂的异常(TC、TG、LDL-C的明显升高及HDL-C的明显下降)作为动脉粥样硬化致病因素之一，近年来也有研究显示它与下肢动脉硬化闭塞症的联系明显上升[10]。动脉粥样硬化是涉及多种炎症细胞和因子的慢性炎症反应，研究证实动脉粥样硬化患者循环血中炎性细胞因子水平较正常人群明显升高。细胞因子间通过合成分泌的相互调节、受体表达的相互调控、生物学效应的相互影响而形成复杂的细胞因子网络，影响炎症过程[11]。血浆hs-CRP是人体内重要的炎症因子，其浓度甚至在正常范围内的轻度升高都与心血管疾病发生的危险性增加有关[12]。本研究中笔者通过检测血浆hs-CRP水平，发现下肢动脉硬化闭塞症患者中血浆hs-CRP水平明显增高，也进一步证实了hs-CRP可能是下肢动脉粥样硬化发生发展中的影响因素。2组患者经治疗6周后hs-CRP水平均较治疗前明显下降，而治疗组与对照组比较hs-CRP水平下降更为明显。

充足的血液灌注是机体内细胞存活和组织器官维持正常功能的必要条件，而血液流变学的异常是影响组织器官正常血流灌注的重要因素，其主要表现为血浆的黏度及血液的黏滞性升高，血管管径变窄[13]；血液流变学检测全血黏度的指标包括低切变率、中切变率、高切变率3项黏度值。低切变率黏度值可以反映红细胞的聚集程度，血液形成红细胞聚集体越多，聚集体增强，则血液黏度增加，导致血液黏滞度增高，血液相对浓缩，血液失畅[14]；高切变率黏度值可以反映红细胞的变形程度，全血高切黏度越高，红细胞变形性越差。全血中切变率黏度值为低切变率黏度值向高切变率黏度值变化的一个过渡点[15]。本研究结果显示，治疗组治疗后患者全血黏度高切、中切与低切值与治疗前比较均明显降低；与对照组比较，治疗组治疗后全血黏度高切、中切与低切值降低更为明显。同时还表明，在发生下肢动脉硬化闭塞症时，全血黏度、血浆黏度、血细胞比容及纤维蛋白原指标均增高。其中血细胞比容和全血黏度升高，导致外周阻力增加，可能是造成缺血性血管病的主要原因。因此，在预防下肢动脉硬化闭塞症发生的措施中，除了改善不良的生活习惯，积极治疗和有效控制高血压、高血脂、高血糖等疾病的发展外，定期检测血黏度和其他血液流变性指标也十分必要[16]。

本研究将瘀血痹片与西药基础治疗联合运用，收到比单独使用西药基础治疗更好的疗效，总有效率达到86.84%；而在改善患者临床症状、中医证候积分、血脂、足背动脉内径、ABI、抗炎及改善血液流变学方面也比对照组有更好的疗效。如果增加样本量，跟踪记录远期疗效，将会为临床治疗下肢动脉硬化闭塞症提供更多的临床证据。

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