OCM入路与常规前外侧入路全髋关节置换术显性失血量的比较

高炳俊，李云龙，夏炎，朱东波，成欣

（丹阳市人民医院 骨科，江苏 丹阳 212300）

随着我国逐渐进入老龄化社会，越来越多因患有髋关节疾病的老年患者需要行人工髋关节的置换术，现全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）已成为骨科最为成功有效的手术之一。目前常用后外侧入路、双切口、前侧及前外侧入路[1-4]。近年来，由于微创观念与特殊手术器械的引入，微创全髋关节置换术已得到较好开展。Berlin等在2004年介绍了慕尼黑骨科医院（Orthop dische Chirurgie Munchen,OCM）采用的微创前外侧入路，与其他小切口入路技术相比较，它选择臀中肌和阔筋膜张肌为操作间隙，不易损伤神经血管，具有保留肌腱止点与肌肉完整性，有直视髋臼和股骨等优点[5]。我科自2015年1月-2016年3月采用OCM入路微创小切口行THA 20例，发现OCM入路全髋关节置换与常规前外侧切口入路全髋关节置换术相比，不仅具有以上优点，且其术中、术后显性出血量也明显减少，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月-2016年3月我院股骨颈骨折行人工关节置换术患者40例，年龄62～85岁。分为OCM入路组20例、常规前外侧入路组20例，两组均为首次单侧关节置换。

1.2 手术方法

腰麻下，患者取全侧卧位，手术床保持于水平位置。患侧在上，保持双侧髂前上棘于同一垂直面，腰部、腋窝及头部垫枕，维持于侧卧位，骶尾部及背部、耻骨联合部位分别行软垫三点支撑固定。臀部位于手术床腿板上缘，去除后侧腿板，健侧下肢屈髋、屈膝位行绑带固定于另一腿板上，以防术中垂落[6]。

OCM入路组：标记髂前上棘及股骨大转子，切口线位于大转子前结节和髂前上棘连线上，总长8.0～10.0 cm，其中大转子前结节上、下方各占3/4和1/4。切开皮肤及皮下脂肪层，暴露髂胫束，探及阔筋膜张肌后缘并于此纵向切开髂胫束，钝性推开臀中肌及阔筋膜张肌，结扎间隙内的肌营养动脉，暴露髋关节囊，活动髋关节确定位置后，分别将两把Hohman插入髋臼前后缘，切除外侧及前方髋关节囊，暴露股骨头颈。于小转子上方1.0～1.5 cm处截骨并去除中间股骨颈骨块，取头器取出股骨头，行弯头式髋臼特制椭圆形锉磨臼至合适大小，试模安装后确定压配情况，再行犬腿式安装器安装髋臼杯及内衬。再行髓腔铰刀探明髓腔方向后，行偏距股骨髓腔锉磨锉至合适大小，安装股骨头试模判断假体稳定性及肢体长度，安装真柄及合适长度的股骨头，复位关节。置一根创腔引流管，逐层关闭切口。

常规前外侧切口入路组：取髋外侧Harding切口长12.0～15.0 cm，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，沿肌纤维方向纵弧行切开臀中肌中后部，继续切开臀中肌的附丽前半，并剥离，切开股直肌纤维，牵开切口前部组织，将髋屈髋、内收、外旋，显露前方髋关节囊，纵行切开关节囊。于小转子上1.0～1.5 cm处截骨并去除中间股骨颈骨块，取出股骨头，显露髋臼，清理髋臼窝，逐次以髋臼锉磨髋臼至合适大小，试模安装后确定压配情况，再行安装器安装髋臼杯及内衬。以厢式骨刀贴近大粗隆外侧开髓，直柄髓腔锉扩髓至合适大小，安装股骨头试模判断假体稳定性及肢体长度，安装真柄及合适长度的股骨头，复位关节。置一根创腔引流管，逐层关闭切口。

1.3 术中、术后失血的收集和统计

失血包括：第一部分纱布、纱垫称量的增加净重，取1 g相当于1 mL；第二部分是术中切口冲洗吸引器瓶中的液体量减去术中使用的生理盐水冲洗液量所得液体量。术后24～48 h拔出引流管并记录引流瓶中的引流量。为避免自体血回输可能出血溶血产生误差，本实验未采用自体血回输系统[7]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件分析统计结果。采用配对t检验，分别对OCM组和常规前外侧切口入路组显性失血量进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

OCM入路组术中、术后显性失血量都比常规前外侧切口入路组显著降低，差异有统计学意义（表1）。

表1 两组术中及术后显性失血量的比较(mL，x±s)

3 讨论

全髋关节置换术中的失血可严重影响术后康复过程。首先，大量失血造成的贫血影响患者运动能力及情绪状态，从而延缓其术后开始功能锻炼进程；其次，术中、术后失血量大，局部组织间隙及关节腔积血量及积血时间增加，可提供细菌滋生繁殖的养分及空间，感染风险大大增高；再次，大量失血导致功能康复延迟，延长了患者的住院时间及费用，增加了患者负担；最后大量失血导致患肢功能锻炼延迟、卧床时间延长，增加了下肢深静脉血栓形成风险。

本研究证实OCM入路较常规前外侧切口入路可显著减少显性失血量。但由于笔者个人能力及研究条件的限制，本研究未能统计患者隐性失血量进行比较，但结合其他作者的研究：由于OCM入路经臀中肌和阔筋膜张肌间隙进入，术中不切断任何肌肉，有效减少软组织中血管的破坏，一定程度上减少了软组织慢性渗血，从而可显著减少隐性失血[8]。

OCM入路在控制失血方面有明显优势，但在手术指征的选择上，OCM与其他微创THA入路类似，建议应用于身体质量指数（BMI）＜30%的初次THA病例，而不适合肥胖或肌肉特别发达的患者。此外，翻修病例、需要广泛软组织松解、严重骨质疏松或髋臼发育不良的患者亦需谨慎采用，以规避严重并发症的发生。OCM入路与常规前外侧入路全髋关节置换术相比，由于是微创入路，处理髋臼时需使用偏心髋臼锉，股骨柄假体需使用mil柄，以便磨挫髋臼及股骨侧假体安装，减少术中出血及降低术中骨折风险。

综上所述，在选择合适患者的情况下，采用OCM入路行全髋关节置换术，可减少显性失血量，有利于患者术后康复及减少并发症发生。

[1]Hartzband MA.Posterolateral minimal incision for total hipreplacement:technique and early results[J].Orthop Clin North Am,2004,35(2):119-129.

[2]Berger RA,Duwelius PJ.The two-incision minimally invasive total hip arthroplasty:technique and results[J].Orthop Clin North Am,2004,35(2):163-172.

[3]Bohler N,Hipmair G.The minimal invasive surgery anterior approach with supine patient positioning:a stepwise introduction of technique[J].Hip Int,2006,16(4):48-53.

[4]Rttinger H.The MIS anterolateral approach for THA[J].Orthopade,2006,35(7):708,710-715.

[5]韩一生，朱庆生，桑宏勋，等.OCM入路微创全髋关节置换术的初步报告[J].中华创伤骨科杂志，2006，8（10）：1017-1021.

[6]徐志宏，陈东阳，史冬泉，等.OCM入路微创小切口全髋关节置换术后的深静脉血栓发生率[J].中国骨与关节外科，2014，6（2）：183-187.

[7]何志勇，狄正林，章军辉，等.全髋关节表面置换术与传统全髋关节置换术围手术期总失血量的比较研究［J］.中华关节外科杂志（电子版），2012，6(5)：728-733.

[8]蔡大伟，徐志宏，陈东阳，等.OCM入路微创小切口对全髋关节置换术后隐性失血的影响[J].中国卫生标准管理，2015，14(1)：43-44.