玉米剥皮机致手外伤的分型与治疗

齐伟亚，郑大伟，张旭阳，孙峰，石荣剑，寿奎水

（徐州仁慈医院 手足显微外科，江苏 徐州 221004）

近些年淮海地区广泛应用小型玉米剥皮机收割玉米，由于操作不当导致手外伤也随之增多。2011年9月-2015年11月我科收治玉米剥皮机所致手外伤617例，急诊清创后Ⅰ期闭合创面342例，发现伤口渗液，红、肿、热、痛等感染征象病例明显增多，经拆除缝合线改开放引流后症状立即消退，择期闭合创面；而后该类手外伤275例清创后改Ⅰ期开放引流5～7 d，Ⅱ期闭合创面，其中43例轻度感染，经换药后伤口愈合。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共617例，其中Ⅰ期闭合创面组342例，年龄2～69岁；Ⅱ期闭合创面组275例，年龄13～57岁。损伤原因：均为玉米剥皮机卡机时未切断电源伸手掏玉米棒时，机器突然转动而碾伤。手部套脱伤的分型：Ⅰ型，手背（指背）皮肤撕脱伤；Ⅱ型，手背（指背）皮肤肌腱撕脱伤；Ⅲ型，手掌（指腹）撕脱伤；Ⅳ型，皮肤软组织撕脱伤合并掌指骨骨折；Ⅴ型，脱套伤伴血运障碍。本组Ⅰ型102例，Ⅱ型133例，Ⅲ型157例，Ⅳ型134例，Ⅴ型 91例。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下积极清洗伤口，伤肢外展。采用气囊止血带止血，软毛刷肥皂水刷洗创面，3%双氧水、生理盐水冲洗，去除苞叶及玉米须等污染物，碘伏消毒铺巾，常规显微外科“地毯式”清创，彻底清除失活组织，去除碾挫的创缘和伤口内失活组织及异物，在10倍手术显微镜下清除血管神经束周围污染物，清创时注意创缘的出血试验，切除失活的皮缘直至有新鲜血渗出为止，创面用庆大霉素80万U/500 mL生理盐水冲洗或浸泡10 min。Ⅰ型病例：手背或指背皮肤撕脱血运可，清创时,尽量使保留的撕脱皮肤长宽比例≤1:1，长效抗菌剂冲洗创面后，电凝止血，撕脱皮肤无张力稀疏缝合，若皮肤完全撕脱，行撕脱皮肤修薄，创面打孔打包加压包扎[1]。Ⅱ型病例：手背（指背）皮肤肌腱撕脱，创面骨外露，清创后肌腱缝合，VSD治疗撕脱皮肤保持无张力缝合在VSD上搁置。创面负压吸引3～7 d，拆除VSD后根据搁置皮肤血运情况，选择皮肤缝合、植皮、皮瓣修复。Ⅲ型病例：手掌（指腹）撕脱伤除了皮肤软组织的撕脱外常伴有血管、神经的损伤，为了重建患手血运，采用血管移植桥接，修复损伤神经，撕脱皮肤无张力稀疏缝合[2]后创面置引流管或引流球[3]。Ⅳ型病例：皮肤软组织撕脱伤合并掌指骨骨折或脱位，清创时对骨膜及骨折断端进行彻底清创，断端髓腔用负压吸引器吸引，而后遵循Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型修复。Ⅴ型病例：脱套伤伴血运障碍，根据血运有无重建条件确定保肢条件，若有保肢条件，在彻底清创的同时行外固定架或克氏针重塑骨架后，采取血管移植＋岛状皮瓣修复创面或游离皮瓣同时修复创面重建血供。

术后2～3 d部分病例伤口水肿，内有稀薄淡黄色液体流出，细菌培养+药敏试验，换药时可见大量渗出物质，皮肤坏死界限逐渐清楚，血管、神经、肌腱甚至骨质外露，一般为术后l～3 d，皮肤坏死界限清楚，尤其是血管、神经暴露时，积极术前准备，及时行二次清创，VSD治疗[4，5]。在保证血管神经安全的情况下，行“地毯式”扩创，并于显微镜下行显微清创，将坏死组织全部切除，层次分明，自皮肤至骨质。

2 结果

本组617例，术后405例获得随访，随访时间2周～52个月，创面愈合，其中骨髓炎发生43例，经后期清创引流，创面VSD治疗后愈合（图1-6）。

图1 术前创面掌侧

图2 术前创面背侧

图3 清创后创面掌侧

图4 清创后创面背侧

图5 股前外侧皮瓣设计

图6 创面修复术后掌侧

图7 创面修复术后背侧

3 讨论

3.1 感染诱发原因

玉米剥皮机所致手外伤，因滚轴内的玉米棒苞叶及玉米须等碎屑在组织间隙很难彻底清除，或因止血不彻底，如Ⅰ期缝合伤口，极易伴发感染[6]。伤口分泌物细菌培养发现菌种均为低毒性、低感染性，在上述因素下，若引流不畅，迟发感染难免发生。此类手外伤是一种高能量损伤，对手部是打击和挤轧双重创伤，深层组织多有发生渐进性感染和坏死的风险，甚至骨髓炎，此种感染是因组织损伤严重逐渐变性坏死渗出而引起的，所以控制感染并不能通过换药及静脉滴注抗生素来完成[7]，而是通过积极的二次彻底扩创来解决。

3.2 治疗注意事项

玉米剥皮机所致手外伤即便在显微镜下清创也难以彻底清除浅色玉米须或玉米苞皮的残屑等细小异物，加之高能量所致的渐进性坏死，我们根据创伤程度进行分型，制定了系统的治疗方案，采取相应措施进行程序化的手术方案[8]。⑴从时间节点上来看更具有借鉴性，首先急诊清创应争分夺秒，彻底、及时，不能遗留死角，术中涉及主要血管修复者多需桥接移植，术后充分引流[9]。⑵术后l～3 d是关键时期，称之为窗口期，通过伤手的颜色、张力、渗出物及肿胀程度判断手部组织坏死程度。如果出现大量坏死物质渗出，且调整药物治疗无法控制或伤手出现反复痉挛时，均应考虑组织坏死程度不容乐观，应积极行Ⅱ期清创。⑶Ⅱ期清创3～7 d也是一个窗口期。疾病的预后转归往往在此形成分水岭，肢体的坏死均出现在此窗口期内。⑷Ⅱ期清创7～9 d后，病情转归已明确，病情大部分已稳定，因此类患者骨性构架及腱性系统、软组织均损伤严重，尽早的软组织覆盖可为后期功能康复打下良好的基础[10]。

3.3 各型病例治疗要点

⑴Ⅰ型病例：手背或指背皮肤撕脱，创面无骨外露，伸肌腱存在，此种类型高能量挤轧程度较小，彻底清创后予以无张力稀疏缝合后充分引流，术后通常无渐进性坏死，愈合程度较好。⑵Ⅱ型病例：手背（指背）皮肤肌腱撕脱，创面骨外露，清创后肌腱缝合，如肌腱缺损，予以残端标记，待Ⅱ期修复，创面予VSD治疗，撕脱皮肤保持无张力缝合在VSD上搁置，术后负压引流管内出现灰白色稀稠液体时（通常术后3～7 d）拆除贴膜，行Ⅱ期扩大式清创，彻底清除渐进性坏死组织，甚至部分骨组织，此时清创要彻底，避免骨质破坏及后期骨髓炎的发生，而后根据创面程度进行封闭创面修复或再次修复。⑶Ⅲ型病例：手掌（指腹）撕脱伤除了皮肤软组织的撕脱外伴有血管、神经的损伤，采用血管移植桥接重建血运后，撕脱皮肤无张力稀疏缝合后创面置引流管或引流球，此类型病例通常无骨外露，但皮肤软组织渐进性坏死往往导致血管炎性栓塞，指体坏死，在术后第一个窗口期内如发现伤口有感染迹象，血运变迟缓时，果断进行Ⅱ期扩大式清创，行重建血运再次血管移植后皮肤稀疏缝合，后期成效较好。⑷Ⅳ型病例皮肤软组织撕脱伤合并掌指骨骨折或脱位，清创时对骨膜及骨折断端进行彻底清创，断端髓腔用负压吸引器吸引，吸引出可能造成髓腔内感染的细小玉米碎屑后克氏针固定，而后遵循Ⅲ型病例的治疗方案。⑸Ⅴ型病例脱套伤伴血运障碍，如无再植条件采取开放式截肢（指），如有再植条件，采取血管移植+岛状皮瓣修复创面或游离皮瓣同时修复创面重建血供，术后第一个窗口期通常是背侧皮肤感染，此时积极扩创以保护背侧静脉，如静脉炎性破坏，可再次血管移植、皮瓣修复。

玉米剥皮机所致的手外伤感染几率大，且高能量所致渐进性坏死率高，后期并发骨髓炎亦多见，所以良好的医患沟通非常重要[11]，向患者及家属反复交代玉米剥皮机所致手外伤需多次手术、预后差及术后康复功能锻炼[12]等问题，争取患者的配合和理解。

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