甲板-内层组织复合体的临床研究

陈乐锋，张振伟，陈泽华，余少校，陈国荣，周望高，柯于海，曾锦浩，吴文溢，叶学浪

（广州医科大学附属深圳沙井医院 手外科，广东 深圳 518104）

手是人类展示美的一个器官，也是人类交际的重要器官，俗称人类的第二张脸。指甲是手指最远端的特殊结构，也是皮肤的异形同源体，具有支撑指端及协助捏持物体的功能，对于手的外观和功能具有极为重要的意义。随着人们生活水平的日益提高，对手外形的要求也越来越高，而指甲是否存在又是手指外形的关键。指甲正如植物的枝叶，甲床就是植物的根部，所以，甲床损伤后能否良好愈合是指甲日后能否再生的决定因素。

自2014年，我们在急诊手术中采用连续皮内缝合结合甲板回植法、连续皮内缝合结合甲板替代物回植法（替代物为人工合成材料医用级PP聚丙烯，即医用塑料吊瓶材料）、单纯连续皮内缝合法治疗甲床损伤，本文将三种方法疗效进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共54例（54指），男34例，女20例；年龄18～47，平均 25岁。拇指损伤9例，示指 14例，中指21例，环指 10例。均为急诊手术。25例甲床损伤合并末节指骨不同程度骨折，28例合并指端皮肤软组织不同程度挫裂伤，甲床挫裂合并缺损＞4 mm。无法缝合闭合骨创面者不是本文三种治疗方法的适应证，对于甲板丢失或碎裂无法利用者均不能入选实验组，但可入选对照组。连续皮内缝合结合甲板回植组（实验组）16例16指；连续皮内缝合结合甲板替代物回植组（对照组1）15例15指；单纯连续皮内缝合组（对照组2）23例23指。实验组及对照组术后均随访3～12个月。

1.2 手术方法

在臂丛神经或指神经阻滞麻醉下，使用止血带后手术，常规消毒、清创。若损伤甲板未脱落者先予小心拔甲，拔甲操作时注意细心分离甲床及甲板，避免将甲床组织撕脱或完全离体。实验组将甲板修葺、清洗、新洁尔灭消毒后湿纱布包扎后备用。仔细观察甲床挫裂程度及挫裂伤口的轴向，沿伤口轴向设计缝线进针点以及出针点，选用强生5/0无损伤缝线于甲床伤口远端侧方指腹进针，到达甲床伤口后行连续皮内缝合，于伤口另一端指腹出针，缝线拉紧，甲床伤口对合平整后两端分别打结固定。注意甲床内连续皮内缝合的针距不必太密，能将甲床伤口拉拢对合即可。若甲床缺损较多（＞4 mm），无法拉拢缝合病例，将不能入选。若合并末节指骨骨折者，需先将骨折复位及进行克氏针内固定，通过甲床伤口观察骨折端复位情况后再缝合甲床伤口。若先缝合甲床则无法直观观察骨折复位情况。若合并指端皮肤软组织挫裂者，则需先缝合甲床，将甲床伤口精确对合后再缝合指端挫裂伤口，若合并少许缺损不宜过度拉拢，避免皮肤牵拉造成甲床形态改变。

连续皮内缝合结合甲板回植组（实验组）将先前已准备好的甲板回植到甲床上方，缝合固定，使甲板与甲床之间紧密贴合，若甲床伤口挫裂较严重考虑甲下可能出血较多，可于甲板上钻孔以利于引流。连续皮内缝合结合甲板替代物回植组（对照组1）选择医用级PP聚丙烯（取材于医用PP聚丙烯输液瓶），为半透明合成材料，形态及硬度、厚薄与甲板有许多相似之处，将其修整成与甲板大小、形态、弧度相似的替代物，再予清洗、新洁尔灭浸泡消毒，并覆盖于甲床上，缝合固定，同样必要时可钻孔引流。对单纯连续皮内缝合组（对照组2），甲床缝合好后用油纱覆盖，压平后无菌纱布包扎。三组术后均常规抗感染治疗。合并骨折病例予手指夹板固定制动。根据患者合并损伤情况，开放骨折需行骨折复位内固定为住院患者，部分合并损伤较轻的为门诊病例。

1.3 统计学方法

三组比较采用χ2检验，P＜0.05表示优良率差异有显著性。实验组优于对照组，两对照组间优良率差异无显著性，P＞0.05，评定结果见表1。

表1 甲床损伤三种治疗方法疗效比较（n，%）

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间为3～12个月。伤口均Ⅰ期愈合，均无感染病例。实验组及对照组1，术后两周将固定甲板缝合及甲床连续皮内缝合缝线拆除，对照组2术后两周拆除连续皮内缝合缝线。术后2个月内，实验组及对照组新甲外形均有异常，远端粘附不良表现，但随时间增长，余约4个月后实验组指甲外形明显改善，趋于稳定，因此将术后5～6个月甲板生长情况作为评定对比阶段。

实验组甲板再生良好，生长平整，无明显畸形、疼痛，甲板功能恢复良好。两对照组效果欠佳，部分病例甲板再生障碍，或甲板畸形明显。根据王炜[1]甲床修复疗效评定标准，优：外观（与健侧对比）基本正常，即形态平整光滑，无压痛，甲板功能恢复完好；良：甲体外观略粗糙光泽略差，甲体与甲床粘附大于3/4，仅甲板远端粘附不良，局部无压痛；可：甲体表面有轻度的纵嵴、横沟裂，甲体及甲床粘附 2/3～3/4，局部有轻压痛；差：甲体表面有较明显的纵嵴、横沟裂及裂甲、嵌甲，甲体与甲床粘附小于2/3，局部有明显压痛，甲板功能较差。实验组病例16指16例，优13例，占81.3%；良2例，占12.5%；可1例，占6.3%；优良率达93.8%。超过90%患者对手术治疗效果满意。

3 讨论

3.1 甲再生的组织学研究

在指甲来源这一问题上，组织学研究主要存在两种观点，一是Lewis[2](1954)、Zook[3](1980)等提出的指甲来源于甲基质、甲床、近侧甲皱襞3部分，即指甲生长的三元学说。另一观点是Zaias(1968)、铃木顺夫[4]（1980）等学者通过核技术与胎儿指甲生长研究，认为指甲来源于甲基质，即指甲生长一元学说。这两种观点有共同之处，都认为指甲主要来源于甲基质；不同之处在于，前者认为甲床与近侧甲皱襞都参与了指甲的形成，后者仅认为甲床与甲皱襞是指甲良好生长与塑形的必要条件。近年来一元学说得到学者们广泛接受。学者们一致的看法是：甲床分两部分，一是在甲根和甲半月下方的部分，生发层极厚，叫生发基质；其表层细胞积极繁殖，不断角化、肥厚，加入半透明的甲，是甲的生长区。另一部分在甲体的下方，生发层较薄，叫不育基质/支持基质，与甲的生长无关，具有粘附功能，仅提供甲生长时向远侧运输甲板的功能，是指甲生长的“模板”。此外，它还有微弱的生育能力，甲板底面由其而来。

甲床固定在末节指骨背侧，起引导指甲生长和指甲紧密依附等作用。以往人们认为甲床不能再生，近年来许多研究表明，甲床本身也可以向远侧缓慢生长，特别是与指甲紧密接触的这一界面。渡边政则（1985）将猿的甲床大部分切除，用皮片修复创面，经2～4个月组织学观察证实，移植皮肤发生甲床化，指甲也获得良好的生长。甲床的再生是指甲损伤后修复的主要基础。

甲床，和人体其他部位的上皮组织相似，无论甲床生发基质还是甲床不育基质，均有再生及愈合能力[5]，研究发现生发基质更容易形成瘢痕[6]。甲床生长也是由近向远，而它的生长速度则明显慢于甲板。

所以，甲的生长发生于甲根。如果甲根和甲半月下方的生发基质未受到严重损伤，即或切除甲体，仍将由此区长出新甲。甲板的厚度各部一致。当急性疾病或局部创伤时，可引起甲生长紊乱，在甲的表面产生横沟，横沟随甲的生长逐渐移向远侧[7]。

可见，甲床缺损应选择最佳的方法修复，积极治疗使得甲床创面尽快、完整愈合，同时修复甲皱襞及甲沟组织，才能保证外伤后指甲完整的再生。Hart RG[8]和Inglefield CJ[9]一致认为早期以及正确的修复甲床是获得良好治疗效果的关键，Ⅱ期修复效果均不尽人意。

3.2 甲床行连续皮内缝合法的优点

缝线于甲床及伤口外拆除，可减少常规在甲床上拆线造成的二次损伤，减少患者痛苦；对于甲板回植的病例，无需再次拔甲拆线，不影响指甲与甲床重新粘附，有利于甲床伤口愈合，使得回植指甲能在新甲长出前发挥一定功能；手术方法简单，符合微创修复原则。

3.3 甲板回植的优点分析

本研究通过对三种临床常用方法对甲床损伤的疗效进行比较分析，认为甲板原位回植组（实验组）疗效明显优于未行甲板回植的甲床缝合组（对照组2），其原因可能有以下几方面：

⑴平整的甲床与正常的甲沟是甲板再生形态与功能良好的前提条件，甲板回植正是对这两个重要因素有着决定性作用；⑵甲板回植后对甲床进行压迫止血，减少甲下积血，甲板与甲床紧密贴合，减少肉芽组织形成瘢痕组织的空间；⑶甲板回植起到模板的作用，对甲床、甲沟、甲皱襞、甲窦均有重新塑形的作用；⑷甲板回植入近侧甲皱襞内，防止因甲皱襞与甲床上皮组织粘连，从而影响指甲再生；⑸甲板回植后，在新生指甲更替前，仍能发挥指甲的功能，直至新生指甲长出后方自行脱落；⑹对于有骨折的病例，甲板能起到支撑内固定夹板的作用。其作用较不确切的外固定稳妥，较克氏针内固定对关节损伤又较小，亦是一种良好的外固定材料。

3.4 原甲板回植与甲板替代物疗效出现明显差别的原因分析

虽然甲板替代物回植组（对照组1）选择医用级PP聚丙烯（取材于医用PP聚丙烯输液瓶），为半透明合成材料，从形态及硬度、厚薄与甲板有许多相似之处，也能起到“模板”作用，对甲床、甲沟、甲皱襞等进行塑形，对创面压迫止血，减少瘢痕形成，对甲床组织及骨折起到支撑作用，但效果与原甲板回植相差甚远，虽较常规缝合组效果略优，但统计学上并无显著性差异，并未因其模板作用而起到明显效果。

因此我们考虑原甲板除了有模板作用，应该还有一些较人工甲板独特的因素对甲床的良好愈合起到决定性作用。通过废弃手指指甲及甲床的观察，我们发现，甲床掌侧面存在一层较明显的软组织，我们称之为甲板内层组织（图1），根据前人解剖学基础考虑为甲床未角化的上皮组织，即原甲板下方有生物活性组织，为甲床不育基质产生的甲下层细胞，此活性细胞对甲床愈合起到极其重要的作用，这是人工材料无法复制的。

为了证实这一想法，我们对5例废弃指甲板及甲板内层组织进行观察及刮取组织（图2），通过组织学观察，证实甲下组织为大量甲床细胞，其细胞组织形态与废弃指甲床完全一致，为甲床不育基质产生的甲下层细胞（图3，4）。

图1 甲板及甲板内层组织

图2 甲板内侧刮取组织

图3 甲板内层组织组织学形态（HE 染色×100）

图4 甲床组织组织学形态（HE 染色×100）

3.5 甲板-内层组织复合体的定义

临床对甲板观察研究及组织病理学研究发现：甲板-内层组织是有机天然的结合体，我们定义为甲板-内层组织复合体，其应用在甲床损伤病例中效果显著。根据研究[7]，甲床由未角化的表皮和真皮合成，表皮相当于皮肤的生发层，浅部为多层棘细胞，深部为柱状细胞。甲下形成的一层薄薄组织即为甲床未角化的表皮，另外，不育基质还有微弱的生发能力，因为其中仍有较薄的生发层，甲板底面就是由其生发而来。因此甲板回植后，生发层细胞在甲床渗血的环境下仍能部分成活，起到再生、诱导甲床组织生长的作用，加快了甲床损伤愈合，这种作用是替代甲板无法实现的，这就说明两者为什么有显著差别。

因此，甲板-内层组织复合体对甲床的修复，除了有机械的模板作用，还有生物活性的修复作用，而且生物诱导修复才是其重要功能，这一发现，对甲床损伤治疗是一重要补充。可将其作为一种独立的治疗方法治疗甲床缺损。

3.6 甲板-内层组织复合体的制作

对于甲床损伤手指，如原甲板完整，内层组织无破坏，可直接利用。对于甲板破损、缺失或甲板完整但内层组织已破坏，甲板内侧面呈现光滑状态，则不属于功能完整的甲板-内层组织复合体，不可使用。此时可选择邻近指甲外形相似手指或健侧同指提供甲板-内层组织复合体。用眼科剪插入甲下钝性分离指甲直至松脱，完整取出复合体备用。切取甲板-内层组织复合体时应尽量保留甲下甲床上皮组织，避免剥离得过多，避免搔刮或过度清洗，或强消毒剂浸泡过久，修剪、消毒后用生理盐水冲洗干净即可。

我们通过应用连续皮内缝合结合甲板回植法、连续皮内缝合结合甲板替代物回植法及单纯连续皮内缝合法三种方法治疗甲床损伤，并根据其疗效进行比较，得出连续缝合法结合甲板回植治疗甲床损伤疗效最佳结果。将临床结果进行分析，考虑原甲板除了具有模板作用，还有其独特的功能，通过对废弃手指甲板及甲板内层组织的观察，以及通过组织病理学的分析，我们发现，甲板内层组织活性是原甲板治疗甲床损伤的重要因素。

其对甲床的修复作用是甲板下层细胞对损伤甲床组织的诱导修复及部分细胞的种植再生作用，是生物性修复，是甲板替代材料无法复制的。另外，在甲板内层组织对甲床损伤进行修复的同时，甲板对再生组织起到模板或模具的作用，对甲床、甲沟、甲皱襞、甲窦的形态进行原生态的塑形，使得损伤后再生的甲床组织与原甲板完全匹配。

因此，我们认为，甲板-内层组织复合体应用于甲床损伤的治疗，效果良好，而且取材简单，损伤小，是一种新的治疗办法，值得临床各级医疗单位推广应用。

[1]王炜.整形外科学[M].浙江：浙江科学技术出版社，1999.1367-1369.

[2]Lewis BL.Microscoic studies of fetal and mature nail and surrounding soft tissue[J].AMA Arch Dermat Syphil,1954,70（7）:732-747.

[3]Zook EG.Anatomy and physiology of the terionychium[J].CLIN Anat,2003,16(1):1-8.

[4]Suzuki Y.Histological investigation of nail growth in human embryos and regrowth of nail after its removal in adult monkeys[J].Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi,1984,58(1):41-57.

[5]Baden HP.Regeneration of the nail[J].Arch Dermat,1965,91(6):619-620.

[6]De Berker D,Mawhinney B,Sviland L.Quantification of regional matrix nail production[J].Brit J Demat,1996,134(10):1083-1086.

[7]高士濂，高沁怡，柏树令，等.实用解剖图谱[M].上海：上海科学技术出版社，2004.271-272.

[8]Hart RG,Kleinert HE.Fingertip and nail bed injuries[J].Emerg Med Clin North Am,1993,11(3):755-765.

[9]Inglefield CJ,D Arcangelo M,Kolhe PS.Injuries to the nail bed in childhood[J].Hand Surg,1995,20(2):258-261.

点评：指甲是手指重要的附属结构，起到保护指尖、支持手指软组织、强化指腹感觉、维持捏持功能、完成一些特殊的搔抓等动作的作用。甲床损伤造成的指甲粗糙、纵脊、变短、甲床甲板附着不全等畸形，影响外观乃至功能。患者自己甚至用"丑陋不堪、让我很自卑"等来形容。

甲床损伤后如何更好的修复并获得一个生长良好的指甲是极其重要的，国内外学者在这方面做了大量的工作，显微缝合甲床、甲板回植"8"字固定、甲板人工替代物等，取得了较好的疗效。但是复习文献资料，内容多提及了甲板及人工替代物作为一个塑形模板及其对甲床修复的保护作用，均未发现有提及甲板内层组织的报道。

难能可贵的是本文作者团队对甲床损伤后如何获得一个更为理想的指甲，认真思考、深入研究，不但在组织学观察的基础上提出了甲板下内层组织的概念，而且还在采用更理想的甲床内连续缝合修复甲床方法的基础上，通过设立实验组、对照组1、对照组2，科学系统地进行观察对比及数据分析，获得了理论及临床的真实、可靠的结论。分析了甲板内层作为具有一定再生活性的组织细胞，对甲床修复、甲板粘附及新生甲板生长的良好作用，创造了一个最大化的满足甲床平整修复及新甲良好生长的环境，甲板-内层组织复合体治疗甲床损伤具有显著的优势。此方法应是处理甲床损伤修复的首选，值得临床推广应用。

若本研究能够更深入地采用一些更直观、更完善的基础组织学标记等手段和指标动态、全面地观察整个修复生长过程，会有更大的说服力。另：值得商榷的是甲床受伤但甲板并未完全分离的情况下，是否需要将甲板分离、拔甲后再回植。剥离的甲板不能再利用时，是否有必要切取邻指或对侧指的甲板，增加新的创伤。

（点评专家：广州中医药大学顺德和平外科医院 谢振荣教授）