肩先露剖宫产子宫切口选择的回顾性分析

杨娜娜 王莉

【摘 要】目的：回顾性分析肩先露剖宫产子宫下段横切口和子宫下段-体部纵切口对产时并发症、产后出血量及围产结局的影响。方法：收集肩先露剖宫产以子宫下段横切口者为对照组（67例），以子宫下段-体部纵切口者为观察组（63例），分别比较两组研究对象剖宫产术中新生儿情况、术中并发症、术中出血及产后出血率及围产期结局。结果：年龄、孕周、新生儿出生体重、产后出血率等有关因素比较无统计学意义（P>0.05）。两组间新生儿娩出时间、新生儿阿氏评分、新生儿产伤、新生儿窒息率、子宫有无“丄”切口、子宫裂伤率、术中出血量的比较有统计学意义（P≤0.05）。结论：肩先露行子宫下段-体部纵切口剖宫产术不仅可以缩短新生儿娩出时间、减少新生儿窒息率及新生儿产伤，而且有效避免子宫“丄”形切口发生及子宫裂伤，不增加产后出血发生率，可作为肩先露剖宫产终止妊娠的首选切口。

【关键词】肩先露 ；剖宫产术； 围产期结局

[Abstract] Objective：To compare the complications during labor，postpartum hemorrhage and perinatal outcomes between the low transverse and the low vertical uterine incision in shoulder presentation.Methods We conducted a retrospective study with 130 cases of shoulder presentations at term in Binzhou Medical College Hospital between 1 January 2000 and 31 December 2016.Intraoperative complications，intraoperative bleeding，postpartum hemorrhage and perinatal outcomes of 67 shoulder deliveries by low transverse incision and 63 by low vertical incision were analyzed.Results No significant different in age，gestational age，newborn birth weight and amount of bleeding after operation （P> 0.05），while there were signifiant different in the delivery time of newborns ，the neonatal Apgar score，the neonatal birth injury，the neonatal asphyxia，uterine incision，uterine rupture rate，revent occurrence of uterine "丄" shaped incisio，and amount of bleeding during operation （P≤0.05）.Conclusion Low vertical incision in shoulder presentation effectively shortens the delivery time of newborns and reduce neonatal asphyxia and neonatal birth trauma.Meanwhile，it can dramatically prevent occurrence of uterine "丄" shaped incision and uterine laceration，without increasing the incidence of postpartum hemorrhage.For these reasons，Low vertical cesarean section should be preferred for shoulder presentations.

[Key words] shoulder presentation，cesarean section，outcome of prerinatal period

【中圖分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）04-0-01

当胎体横卧于骨盆入口以上，其纵轴与母体纵轴相垂直，先露为肩时称为肩先露（shoulder presentation）[1]。肩先露是最不利于分娩的胎位，除死胎及早产儿肢体折叠而自然娩出外，足月或活胎不可能自然娩出，如不及时处理，容易造成子宫破裂，危及母儿生命。肩先露约占分娩总数的0.2%～0.5%，近年来二胎政策的放开，经产妇的数量有所上升，肩先露的发生率也有所变化。肩先露时围产儿死亡率由3.9%上升到24%[2]，多因脐带脱垂及难产引起。肩先露由于其胎位的特殊性，剖宫产的难度相应增大。回顾性分析自2000年以来我院肩先露剖宫产不同子宫切口的选择对母婴结局影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2000年1月至2016年12月我院收治因肩先露剖宫产结束分娩者130例，以行子宫下段横切口剖宫产术67例为对照组，以行子宫下段-体部纵切口剖宫产术63例为观察组，所有研究对象均临床资料完整且为单胎活产，宫体纵切口、随意切口剖宫产、死胎、临床资料不完整者均不在研究范围。

1.2 手术方法：产妇平卧位，麻醉方式为硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，观察组于耻骨联合上3cm-5cm取12cm-15cm长弧形切口，锐性分离皮下脂肪，常规进腹，打开膀胱腹膜反折后下推膀胱，暴露子宫下段。于下段中部腹膜反折处纵行切开2cm-3cm，左手示、中二指入切口引导，右手持组织剪向下延长切口至距膀胱游离缘2cm-3cm处，向上剪开子宫体部，总切口约为10cm-14cm。伸手入宫腔内牵拉单足或双足娩出胎儿，艾利斯钳夹切口，宫体注射缩宫素，胎盘娩出后清理宫腔，连续缝合子宫肌层并连续包埋子宫浆肌层，清理盆腹腔，依次关腹。对照组为常规子宫下段横切口剖宫产术。

1.3 研究内容：对因肩先露行子宫下段横切口、子宫下段-体部纵切口两种不同术式分为两组进行回顾性分析，采用SPSS20.0对数据进行统计分析，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用检验。以P≤0.05为差异有统计学意义，从新生儿阿氏评分、新生儿产伤、新生儿窒息率、子宫有无“丄”切口、有无子宫裂伤、术中出血量、产后出血率进行分析。

2 结果

2.1 产妇一般资料比较

2.1.1 两组足月分娩产妇一般资料比较

64例足月分娩产妇的分娩年龄为（29.95±5.84）岁，分娩孕周为（38.14±0.92）周，新生儿出生体质量为（3184.38±285.00）g。差異均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.1.2 两组早产分娩产妇一般资料比较

66例早产分娩产妇的分娩年龄为（31.12±6.50）岁，分娩孕周为（34.64±1.38）周，新生儿出生体质量为（2328.03±276.63）g。差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组足月分娩产妇术中出血量、胎儿娩出时间、新生儿Apgar评分比较

观察组术中新生儿评分为9.61±0.56，远高于对照组8.67±1.16，新生儿娩出时间短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），但观察组术中出血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组足月分娩产妇产后出血、子宫裂伤、子宫“丄”切口延长、新生儿产伤发生率比较

产后出血、新生儿窒息率两组比较差异无统计学意义（P>0.05），对照组子宫“丄”切口延长、子宫裂伤发生率、新生儿产伤高于观察组（P≤0.05），见表2。

2.4 两组早产分娩产妇术中出血量、新生儿娩出时间、新生儿Apgar评分比较

两组产妇在术中出血量、新生儿娩出时间、新生儿Apgar评分上存在明显差异（P<0.05），观察组术中新生儿评分高于对照组，新生儿娩出时间相对短，但术中出血多。见表3。

2.5 两组早产分娩产妇产后出血、子宫裂伤、切口“丄”形延长、新生儿产伤发生率比较

两组早产产妇在产后出血、子宫裂伤发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），对照组子宫“丄”切口延长、新生儿产伤、新生儿窒息发生率高于观察组（P≤0.05），见表4。

3讨论

子宫下段-体部纵切口剖宫产术与古典式剖宫产不同，古典式剖宫产术采用子宫体部纵切口，由于子宫体厚，切口处出血多，不便于缝合，以及再次妊娠后子宫破裂等风险，缺点多于优点，现用之甚少[3]。而子宫下段纵切口只有在下段充分形成且扩张良好时才适宜，否则易向下延长损伤膀胱，或通过宫颈撕裂阴道。子宫下段-体部纵切口结合古典式剖宫产及子宫下段纵切口剖宫产的优点，纵切口子宫下段部分长、体部短，减少术中出血及并发症，又避免因切口不够大导致娩胎困难或损伤周围组织。

现代产科剖宫产术中，由于子宫体厚，切口处出血多等缺点，子宫下段-体部纵切口不常用，但是该切口适用于横位、臀位、前置胎盘及胎盘早剥等，因操作简单、迅速，可在紧急情况下迅速娩出胎儿等特点，在肩先露，尤其胎膜早破，胎肩进入产道形成忽略性横位，或合并前置胎盘，该术式优点尤为突出。肩先露时，胎肩对宫颈的压力不均，容易发生胎膜早破、破水后羊水迅速流出，随着宫缩不断加强，胎肩及胸廓一部分被挤入骨盆腔内，胎体折叠弯曲呈“v”字形，胎颈被拉长，上肢脱出阴道口外，胎体胎肩仍被阻于骨盆入口上方，形成忽略性肩先露，对母体可造成子宫破裂、感染、对胎儿则可造成胎儿窘迫、死产[4]。笔者在术中体会到，采用子宫下段横切口娩出肩先露胎儿，胎儿娩出往往非常困难，尤其肩前位时，较难触及胎儿肢体，羊水流尽伴有宫缩时，胎儿娩出时间延长，易发生胎儿窒息及胎儿损伤，危急时刻纵行延长切口发生率高，造成子宫“丄”形切口，易导致切口愈合不良、局部坏死、术后晚期出血[5]；而采用子宫下段-体部纵切口剖宫产术，可视情况纵行延长切口，更易触及胎儿肢体，牵足娩出胎儿容易，胎儿娩出时间短，新生儿窒息及损伤机会少。回顾性分析发现，子宫下段横切口在紧急情况胎儿娩出困难时，足月分娩组有15例（48.48%）纵行延长形成子宫“丄”形切口，早产组有13例（38.23%）延长切口，术中出血较多，新生儿娩出时间长，评分差，新生儿窒息率高，预后差，差异均有统计学意义（P<0.05）。子宫下段-体部纵切口组新生儿娩出时间大大短于子宫下段横切口组，相应新生儿评分高，差异具有统计学意义（P<0.05）。由于下段拉长，肌层薄弱，胎娩困难，采用子宫下段横切口易造成不同程度的切口延裂，部分可裂至子宫动脉及静脉丛，出血增多，缝合两端切口困难，甚至有个别损伤输尿管的可能，须仔细分离输尿管检查。而子宫下段-体部纵切口剖宫产术，切口选取子宫中间，距子宫动静脉丛与输尿管甚远，紧急情况可延宫体部向宫底延长切口，避免切口裂伤，子宫动脉及静脉丛、输尿管损伤的可能性甚微，胎盘娩出后缝合子宫切口视野清楚，缝合止血顺利。足月子宫下段横切口组有5例发生子宫裂伤（15.15%），差异有统计学意义（P≤0.05），未足月子宫下段横切口组有4例子宫裂伤（11.76%）；子宫下段-体部纵切口组术中出血相对子宫下段横切口组出血多，但无一例子宫裂伤及新生儿产伤，也不存在子宫“丄”形切口的发生，减少产后出血、感染等术后并发症的发生率。

另查阅相关文献，石光[6]等学者通过研究比较前置胎盘剖宫产子宫下段横、纵切口对产时并发症、产后出血量及围产期结局的影响，发现前置胎盘行子宫下段纵切口剖宫产术不仅在减少术中出血量及产后出血率有显著优势，而且有效避免了子宫切口撕裂、宫腔纱条填塞，剖宫产时子宫切除率也明显减少。且其在早年统计发现，剖宫产术因晚期子宫切口愈合不良而造成大出血均为子宫下段横切口剖宫产术，而无一例子宫纵切口剖宫产。同时，剖宫产术子宫下段横切口术中出血量较子宫下段纵切口多，主要因下段横切口在发生子宫出血、胎盘粘连时较难暴露宫腔内手术视野及胎盘剥离面，不易迅速缝扎止血所致。故肩先露合并前置胎盘时，可选用子宫下段-体部纵切口剖宫产术式，不仅可以用最快的时间娩出胎儿，提高新生儿评分及成活率，对胎盘剥离面出血可及时“8”字缝合开放的血窦，宫腔填塞纱布压迫止血，减少术中出血，不仅降低因前置胎盘大出血切除子宫的风险，而且大大提高了新生儿成活率，避免新生儿产伤。笔者体会到，对于肩先露合并前置胎盘的患者，术中采用子宫下段-体部纵切口，胎盘打洞后新生儿娩出时间缩短，有效减少术中出血，提高新生儿成活率、降低子宫切除率。

再次生育时，Boley经过回顾性分析发现，分娩时低位垂直切口的妇女瘢痕裂开的风险与低位横切口并无明显区别[7]。Donnely则认为，古典式剖宫产术后再次受孕分娩时，疤痕裂开率约2%[8]。笔者也认为，对于子宫下段-体部剖宫产术后再次受孕时，为避免瘢痕裂开，应为再次手术的绝对指征；对于初产妇或前次为子宫下段横切口的患者，术中麻醉下可试行内倒转，成功转为头位后常规行子宫下段横切口剖宫产术为主，减少术中出血等，对于采用子宫下段-体部纵切口需严格掌握手术指征，对不符合指征者，仍应行子宫下段横切口剖宫产术。

子宫下段-体部纵切口在处理肩先露时不仅可以显著缩短新生儿娩出时间、减少新生儿窒息率及新生儿产伤、避免子宫裂伤、子宫“丄”形切口发生，而且不增加产后出血等并发症，尤其对肩先露合并前置胎盘、胎膜早破等产科并发症时该术式优点格外突出，在严格掌握手术指征时可作为肩先露剖宫产的首选术式。

参考文献

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