间插治疗模式在EGFR-TKI一线治疗继发性耐药后的晚期NSCLC中疗效观察

金时代，李俊，高雯，郭人花，卢凯华，刘平，束永前，何靓

(南京医科大学第一附属医院肿瘤科，江苏 南京 210029)

表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI)是治疗非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的有效靶向药物。然而第一代EGFR-TKI治疗的中位PFS仅为9～13个月[1]，几乎所有初始治疗有效的患者最终都会出现EGFR-TKI获得性耐药。因此，NSCLC在EGFR-TKI产生获得性耐药之后的后续治疗，一直是肿瘤学领域研究的热点和难点。近年来研究[2-3]表明，肺癌EGFR-TKI获得性耐药的分子机制包括EGFR第20外显子T790M继发性突变、以MET和HER2基因等为代表的旁路基因激活、磷脂酰肌醇-3-激酶催化亚单位α(PIK3CA)突变[4]、上皮细胞向间质转化(EMT)[5]及肿瘤病理类型向小细胞肺癌转化等，但仍有15%～30%的病人耐药机制不明。对于有明确的驱动基因突变的患者，目前的策略是给予相对应的靶向药物治疗，例如对合并有T790M继发性突变的患者，以奥希替尼为代表第3代EGFR-TKI已经证实有确定的疗效[6]。但针对一些已经发现的少见耐药突变，目前还没有成熟的靶向药物可以使用。对于EGFR-TKI获得性耐药后未能行二次病理活检或者液态活检的患者，以及活检结果没有发现特定的耐药机制的患者，目前尚无广泛适用的二线治疗方法，可能采用包括继续EGFR-TKI治疗[7-8]、在EGFR-TKI基础上加用化疗[9]以及单纯化疗[10-11]等。本研究旨在通过回顾性分析，探讨晚期NSCLC一线EGFR-TKI治疗后，培美曲塞间插TKI治疗模式对其疗效及生存期的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月至2017年4月在南京医科大学第一附属医院接受EGFR-TKI治疗后出现获得性耐药的晚期NSCLC患者103例。所有患者在治疗前临床分期为Ⅲb或Ⅳ期，均通过扩增阻滞突变系统(ARMS)方法检测EGFR 基因突变，均包含EGFR敏感突变(其中19外显子缺失突变57例，21外显子L858R点突变43例，罕见突变2例，复合突变1例)。全组患者初次EGFR-TKI治疗的客观缓解率(ORR)66.0%，中位PFS为8个月。初次EGFR-TKI进展时年龄≥18岁，中位年龄57岁(35～84岁)，女性54.4%(56/103)，腺癌患者96.1%(99/103)，不吸烟者77.7%(80/103)，初次EGFR-TKI进展时美国东部协作肿瘤组体能状况(PS)评分0～1分89.3%(92/103)。所有患者在疾病进展时均符合Jackman等[12]制定的EGFR-TKI获得性耐药的定义，按EGFR-TKI进展后首次治疗策略分为：培美曲塞化疗间插TKI治疗组52例，单纯化疗组51例 (其中培美曲塞+顺铂方案18例，培美曲塞+卡铂方案33例)。103例患者均可评价二线治疗的近期有效率及PFS、OS。不同治疗组的临床特征见表1。

表1 入组患者的临床特征

1.2 方法

103例EGFR-TKIs获得性耐药的NSCLC患者在进展前接受第一代TKI药物治疗，其中65例接受吉非替尼治疗，5例接受厄洛替尼治疗，33例接受埃克替尼治疗。每种药物均采用常规剂量，即吉非替尼250 mg，每日1次；厄罗替尼150 mg，每日1次；埃克替尼125 mg，每日3次。EGFR-TKI进展后的二线治疗策略分为：培美曲塞化疗间插TKI治疗和单纯化疗(培美曲塞联合顺铂或卡铂方案)。间插治疗组52例患者，采用培美曲塞500 mg/m2，第1天静脉滴注，同时在第6-19天间插口服第一代TKI治疗，21 d为1个周期。单纯化疗组51例患者，其中培美曲塞+顺铂方案18例，采用培美曲塞500 mg/m2，第1天静脉滴注联合顺铂40 mg/m2，第1～3天静脉滴注；培美曲塞+卡铂方案33例，采用培美曲塞500 mg/m2，第1天静脉滴注联合卡铂AUC=5，第1天静脉滴注，21 d为1个周期。对于EGFR-TKI疗效的评价，服药后第4周进行影像学检查评价疗效，之后每8周复查1次；化疗及培美曲塞间插TKI治疗的患者，每2个周期进行影像学检查评价疗效。

1.3 疗效评价

采用实体瘤疗效评价标准1.1版，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)。评价指标包括疾病控制率(DCR)、无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)。初次EGFR-TKI治疗的PFS定义为患者接受第一代EGFR-TKI治疗开始至出现进展的时间，EGFR-TKI治疗进展后的PFS定义为二线治疗开始至再次进展或死亡的时间。OS定义为二线治疗开始至患者死亡的时间。随访的方式包括门诊随诊和电话随访，末次随访时间截止至2017年12月31日。

1.4 统计学分析

所有数据经统计软件SPSS 22.0进行统计学分析。计数资料应用χ2检验，疗效相关因素分析应用多因素Logistic回归法。应用Kaplan-Meier方法分析PFS和OS，用Log-rank检验比较各因素与PFS及OS的相关性，预后相关因素分析采用Cox多因素回归模型。在多因素分析中，所有临床因素均纳入模型。以P<0.05(双侧检验)为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EGFR-TKI进展后两种治疗策略的近期疗效

103例患者二线治疗PR 26例(25.2%)，SD 41例(39.8%)，PD 36例(35.0%)，ORR为25.2%，DCR为65.0%。其中间插治疗组ORR为30.8%，化疗组ORR为19.6%，两组差异无统计学意义(P=0.192)。间插治疗组和化疗组DCR分别为76.9%和52.9%，间插治疗组显著高于化疗组(P=0.011)。Logistic多因素分析提示T790M阴性(HR=0.033，95%CI 0.006～0.181，P=0.001)、培美曲塞间插TKI治疗(HR=0.200，95%CI 0.066～0.605，P=0.004)是提高疗效的独立预测因素。

在T790M突变阴性的患者中，间插治疗与化疗组的ORR分别为42.9%和10.0%，两组差异无统计学意义(P=0.051)；间插治疗与化疗组的DCR分别为100.0%和50.0%，间插治疗组显著高于化疗组(P<0.001)

2.2 EGFR-TKI进展后两种治疗策略的PFS

103例患者EGFR-TKI治疗进展后接受二线治疗的中位PFS为7个月，至末次随诊，3例患者未进展。间插治疗组和化疗组中位PFS分别为8个月(95%CI 6.281～9.719)和6个月(95%CI 5.005—6.995)，差异有统计学意义(P=0.003)(图1，表2)。Cox多因素生存分析提示间插治疗组的PFS显著优于化疗组(HR=0.380，95%CI 0.222～0.651，P=0.001)(表3)。Cox多因素分析显示年龄≤65岁(HR=0.320，95%CI 0.169～0.603，P=0.001)、腺癌(HR=0.176，95%CI 0.039～0.801，P=0.025)、培美曲塞间插TKI治疗(HR=0.380，95%CI 0.222～0.651，P=0.001)是降低疾病进展风险的独立预后因素。

2.3 EGFR-TKI进展后两种治疗策略的OS

103例患者中位OS为14个月，至末次随诊，19例患者存活。间插治疗和化疗组的中位OS分别为17个月(95%CI 14.934～19.066个月)和11个月(95%CI 9.427～12.573个月)，差异有统计学意义(P=0.001)(图1，表2)。Cox多因素生存分析提示间插治疗组的OS显著优于化疗组(HR=0.319，95%CI 0.189～0.537，P=0.001)(表3)。Cox多因素分析同时提示年龄≤65岁(HR=0.405，95%CI 0.227～0.722，P=0.002)、ECOG 0～1分(HR=0.237，95%CI 0.108～0.521，P=0.001)、一线TKI治疗的PFS>8个月(HR=0.326，95%CI 0.196～0.544，P=0.001)、T790M阴性(HR=0.216，95%CI 0.104～0.450，P=0.001)、培美曲塞间插TKI治疗(HR=0.319，95%CI 0.189～0.537，P=0.001)是降低死亡风险的独立预后因素。

在T790M突变阴性的患者中，间插治疗与化疗组的OS分别是19个月(95%CI 15.951～22.049个月)和11个月(95%CI 8.215～13.785个月)，间插治疗组显著优于化疗组(P=0.020)。

表2 EGFR-TKI获得性耐药后二线治疗的PFS和OS的单因素分析

表3 EGFR-TKI获得性耐药后二线治疗的PFS和OS的多因素分析

3 讨论

随着分子靶向药物研究的不断深入，晚期NSCLC的治疗已经取得了突飞猛进的进展。其中最早发现、也是目前应用最为广泛的就是EGFR-TKI用于EGFR突变阳性的晚期NSCLC患者的全身治疗。然而对于晚期NSCLC来说，由于原发灶内以及原发灶与转移病灶之间病理类型的异质性、驱动基因突变状态和表达的异质性，治疗过程中驱动基因的动态变化以及病理类型的转化等现象的存在，使得第一代EGFR-TKI在治疗过程中会不可避免的出现获得性耐药。

对于EGFR-TKI治疗后继发性耐药的患者，目前提倡进行二次病理活检或者液态活检，寻找具体的耐药机制。但现有的临床实践中，EGFR-TKI获得性耐药后能够行二次病理活检或者液态活检寻找耐药机制的NSCLC患者比例还不高。对于未能行二次活检以及活检后没有发现特定的耐药机制的患者，目前主要的治疗策略有化疗间插TKI治疗、继续TKI治疗加用局部治疗、二线化疗以及参加临床试验等。本研究对EGFR-TKI一线治疗后进展的病例进行了回顾性分析，结果显示对于EGFR-TKI获得性耐药的晚期NSCLC患者，培美曲塞间插TKI治疗的DCR、中位PFS和OS比二线化疗更优，间插治疗可以使部分EGFR-TKI耐药的患者获益并可能逆转EGFR-TKI获得性耐药。亚组分析显示，尤其是对于T790M突变阴性、没有发现特定耐药机制的患者，这个策略更加有效。

培美曲塞是一种抗叶酸类多靶点化疗药物，主要使细胞周期阻滞在S期，并促进肿瘤细胞的凋亡。Wu等[13]研究了吉非替尼联合培美曲塞对EGFR-TKI获得性耐药细胞株PC9/GR的作用，结果提示吉非替尼与培美曲塞具有协同作用，可以降低磷酸化AKT、磷酸化细胞外信号调节激酶和B细胞淋巴瘤因子2的水平，从而可能克服EGFR-TKI获得性耐药。因此，联合培美曲塞化疗和TKI靶向治疗在理论上可以增加两者的协同作用。Yoshimura等[9]报告了一项单臂的Ⅱ期临床研究，结果显示在27例吉非替尼或厄洛替尼治疗获得性耐药后的EGFR突变型NSCLC患者中，采用培美曲塞化疗并继续TKI治疗，可以使部分患者临床缓解并可能逆转EGFR-TKI获得性耐药。Goldberg等[14]报告了另一项回顾性研究，对78例EGFR-TKI获得性耐药的NSCLC患者的后续治疗分析显示，采用静脉化疗并继续EGFR-TKI治疗的有效率优于单独化疗，PFS和OS无显著差异。本研究显示，晚期NSCLC患者在EGFR-TKI治疗获得性耐药后采用培美曲塞化疗间插TKI靶向治疗的DCR为76.9%，中位PFS为8个月，中位OS为17个月，疗效优于其他回顾性研究结果，可能与研究入选人群偏倚有关。同时，间插治疗组的DCR、中位PFS和中位OS均显著优于单纯化疗组。

IMPRESS研究是一项随机、对照的Ⅲ期多中心临床研究[15]，结果显示对于EGFR突变阳性的NSCLC患者在一线EGFR-TKI治疗失败后，与改用单独化疗相比，继续应用吉非替尼联合化疗并未显著改善PFS、ORR和DCR。该结果与既往的回顾性研究[9,14]结果不一致，可能的原因包括该研究设计上存在不足，以及该研究的初步结果没有区分EGFR-TKI获得性耐药后具体分子机制。在后续研究中Mok等[16]又报告了基于入组时T790M突变分型的IMPRESS研究亚组分析，结果显示对于EGFR突变阳性的NSCLC患者在一线TKI治疗失败后，其中T790M阴性的患者继续应用TKI并联合化疗，可能有临床获益并可能逆转TKI的获得性耐药。本研究显示在一线EGFR-TKI治疗进展后接受外周血T790M突变检测结果为阴性患者中，间插治疗组和化疗组的DCR分别为100.0%和50.0%(P<0.001)，中位OS分别为19个月和11个月(P=0.020)，间插治疗组DCR和OS显著优于化疗组，与IMPRESS研究亚组分析结果相似。

总之，EGFR-TKI获得性耐药后的治疗策略尚在不断探索中。EGFR-TKI获得性耐药后的NSCLC不是单一疾病，而是多种多样，采用相同的治疗方法进行处理显然是不合适的。本研究结果为EGFR-TKI获得性耐药且未发现特定的耐药机制的NSCLC患者，采用培美曲塞化疗间插TKI治疗的模式来逆转TKI耐药提供了临床依据。

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