脑卒中患者尿管相关性感染的病原菌分布及耐药性分析

李燕，余志红，杨燕冰

(上海中医药大学附属曙光医院老年科，上海 200021)

脑卒中是指由于脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或急性脑血管病事件，临床表现为全脑或局灶性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等多种类型，具有较高的患病率、发病率、致残率及残废率，是全球范围内的主要致死和致残疾病之一[1]。根据2010年全球疾病负担研究结果，脑卒中已成为影响全球人群伤残调整寿命年的第三位原因，2013年的报道称全球当年大约有650万人因脑卒中死亡，脑卒中成为成年人群的第二大死亡原因[2]。在美国，每年大约有近80万例新发脑卒中病例出现，平均每40 s就会出现1例新发脑卒中患者，每4 min就会有1例脑卒中患者死亡[3-4]。根据2014年中国脑卒中大会公布的调查研究数据，在最近的20年中，我国的脑卒中患病率以每年8.7%的速度逐年增加[5]，我国已成为脑卒中危害非常严重的国家，而且我国脑卒中患者与美国相比更显年轻化，患者的平均住院年龄较美国患者低10岁左右[6].随着我国人群老龄化程度的升高及高血压、高同型半胱氨酸血症等患病率的上升，我国的脑卒中高危人群不断扩大，这导致了脑卒中已成为威胁我国人群健康的重要公共卫生问题。目前，大多数脑卒中患者能够通过有效的救治度过急性期，影响脑卒中预后的主要因素是其并发症。医院感染是脑卒中治疗过程中的重要并发症，也是阻碍患者康复及导致患者死亡的重要原因，脑卒中患者感染的高发主要与卒中后的免疫系统活化、炎性因子过表达及其引起的病变区域、全身病理生理改变有关，也与有创机械通气、留置尿管等侵入性治疗操作有关[7-8]。尿管相关性尿路感染(CAUTI)是最常见的医院感染之一，特别是长期留置尿管患者并发CAUTI的风险会出现显著升高。留置导管是脑卒中治疗过程中的常用手段之一，这也增加了脑卒中患者的CAUTI风险，是一项重要的临床课题。但国内外针对此类感染病原菌种类及药物敏感性的相关研究较少，基于这一研究现状，本研究采用回顾性研究的方式针对脑卒中患者CAUTI的病原菌分布及耐药性进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年6月至2017年7月上海中医药大学附属曙光医院收治的、符合本研究纳入标准的脑卒中合并CAUTI患者198例作为研究对象，对其尿液样本中的病原菌分布及耐药性进行回顾性分析。患者的临床资料见表1。所有患者或其家属均对本研究知情并签署知情同意书，本研究方案经我院医学伦理委员会审核通过。

1.1.1 纳入标准 符合1996年第四届全国脑血管会议制订的脑卒中诊断标准，符合卫生部制订的《医院感染诊断标准(试行)》及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》中的CAUTI诊断标准，年龄均>18岁，临床资料完整，留置导尿管时间均>48 h。

表1 198例脑卒中合并尿管相关性感染患者的临床资料分布及构成比

临床资料例数构成比(%)年龄(岁) ≥6013668.69 <606231.31性别 男性13367.17 女性6532.83疾病类型 缺血性脑卒中15980.30 出血性脑卒中3919.70合并糖尿病 是4221.21 否15678.79意识障碍 有13869.70 无6030.30合并高血压 是11960.10 否7939.90肾功能异常 是189.09 否18090.91美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分 ≥159246.46 <1510653.54

1.1.2 排除标准 入院时明确诊断合并泌尿系统感染的患者；合并恶性肿瘤、肝肾功能衰竭、自身免疫病、血液病、精神疾病的患者；入院前1个月内具有应用免疫抑制剂史、糖皮质激素的患者。

1.2 研究方法

依据无菌操作规范采集患者的尿液样本10 mL送检，于采样30 min内送医院中心实验室进行病原学检查，将尿液样本分别接种于普遍琼脂平板、巧克力平板、麦康凯平板、哥伦比亚血平板、Mueller-Hinton琼脂平板等培养基，于37 ℃下连续培养48 h～72 h，采用VITEK-32全自动微生物分析系统(法国生物梅里埃公司生产)对分离的病原菌菌株进行菌种鉴定，质控菌种为金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、白色假丝酵母菌(ATCC90028)，质控菌种均购自法国生物梅里埃公司。采用纸片扩散法(K-B法)对病原菌的耐药性进行检测，根据美国临床实验室标准化组织(CLSI)于2013年制订的相关标准对药敏试验结果进行判定，采用头孢西丁和苯唑西林纸片扩散法对葡萄球菌属中的耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)进行检测，采用双纸片协同试验和表型确证试验对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中的产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株进行检测，药敏纸片购自英国Oxoid公司。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计软件进行统计分析，采用WHONET 5.4软件对药敏试验结果进行分析。

2 结果

2.1 脑卒中合并尿管相关性感染患者的病原菌分布

共分离出212株病原菌，其中，革兰阴性菌107株占50.47%，革兰阳性菌83株占39.15%，真菌22株占10.38%，大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌为主要病原菌，构成比分别为20.75%、15.09%、12.74%。见表2。

表2脑卒中合并尿管相关性感染患者的病原菌分布及构成比

病原菌株数构成比(%)革兰阴性菌10750.47 大肠埃希菌4420.75 肺炎克雷伯菌2712.74 阴沟肠杆菌125.66 鲍氏不动杆菌104.72 铜绿假单胞菌83.77 奇异变形杆菌62.83革兰阳性菌8339.15 粪肠球菌3215.09 金黄色葡萄球菌209.43 屎肠球菌198.96 凝固酶阴性葡萄球菌125.66真菌2210.38 白色假丝酵母菌188.49 光滑假丝酵母菌41.89合 计212100.00

2.2 脑卒中合并尿管相关性感染患者病原菌的耐药性分析

革兰阴性菌对氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢曲松、头孢呋辛、庆大霉素的耐药率较高，对阿米卡星、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低，未检出对美罗培南或亚胺培南耐药的菌株。见表3。革兰阳性菌对青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素的耐药率较高，未检出对万古霉素或替考拉宁耐药的菌株。见表4。在葡萄球菌属病原菌中，共检出7株MRS，检出率为21.88%。在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中，共检出22株产ESBLs菌，检出率为30.99%。

表3 主要革兰阴性病原菌的耐药率

表4 主要革兰阳性病原菌的耐药率

3 讨论

脑卒中后免疫系统的改变和感染的高发对脑卒中患者预后的影响日渐受到学术界的广泛关注。脑卒中后，机体同时存在免疫激活和免疫抑制，虽然炎症反应可以清除坏死组织，免疫抑制具有神经保护作用，但过度的炎症反应又会导致继发性的组织损伤，而免疫抑制也增加感染的风险[9]。相关研究结果显示，脑卒中患者的医院感染风险与患者的年龄、住院时间、意识障碍程度、侵袭性操作及抗菌药物应用等均具有相关性。国外的相关研究报道显示，尿路感染占所有医院获得性感染的40%，其中的80%与留置尿管具有密切的相关性，留置导尿是针对脑卒中患者的重要护理措施之一，能够发挥缓解尿潴留症状、准确记录尿量的作用，但留置导尿管属于有创操作项目，尿管作为异物影响了膀胱对细菌的正常消除作用，从而使感染危险性增加。相关研究报道[10]显示，短期导尿患者CAUTI的发生率每天以8%～10%的速度递增，而长期留置导尿管的患者几乎100%可检出菌尿。CAUTI不仅能够增加患者的身心和经济负担，而且严重时可以引起菌血症或败血症等全身性感染从而增加住院患者的死亡率。国外的相关研究结果显示，在留置导尿的患者中，有2%～4%会出现菌血症或败血症，此类患者的病死率高达13%～30%[11]。脑卒中患者由于神经功能的受损和行为习惯的改变，早期经常出现尿失禁和尿潴留现象，一般需要留置尿管，这导致了脑卒中患者成为CAUTI的高危人群，有报道称，脑卒中后留置导尿管患者的CAUTI发生率可高达近70%，特别是女性、留置尿管时间较长、长期糖尿病病程、血糖控制效果不佳、年龄较大、存在意识障碍患者的感染率更高。发生CAUTI的脑卒中患者可出现体液与细胞免疫功能的下降及总抗氧化能力、超氧化物歧化酶水平、过氧化氢酶水平的降低，而且随着感染程度的加重，这种免疫功能和抗氧化能力的下降更加严重，患者的预后更差[12]。因此，针对脑卒中患者的CAUTI尿路感染要给予有效的预防和及时的治疗，从而达到提高救治效果、改善患者预后的目的。

本研究结果显示，导致脑卒中患者CAUTI的病原菌以革兰阴性菌为主，主要病原菌中包括了大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌等肠道菌，也包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等环境致病菌，还包括白色假丝酵母菌等真菌菌种，病原菌类型比较复杂多样，而且存在着一定的混合感染类型。在近年来的研究中，针对脑卒中患者CAUTI病原菌分布的研究并不多，但一些研究针对CAUTI的结果显示，其病原菌以革兰阴性菌占多数，同时真菌菌株检出率较高，可达10%～30%，大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、白色假丝酵母菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等是主要病原菌[13-15]，但这些研究结果仍存在着一定程度的差异，这种差异的产生可能与研究对象的疾病构成差异有关。另一方面，CAUTI病原菌的变异还与病原菌的生物膜形成能力有关，相关研究结果显示，在长期留置的导尿管管壁可观察到成熟的细菌生物膜，管壁内细菌的定植与生物膜的形成密切相关，随着留置时间的延长，形成生物膜的风险越大，而具有较强形成生物膜能力的病原菌则易于在导尿管内壁定植生长[16]。因此，针对脑卒中患者CAUTI病原菌分布及其变迁趋势进行有针对性的、连续的监测，对于医院感染的有效治疗具有积极的意义。

本研究结果显示，导致脑卒中患者CAUTI的病原菌对于多种临床常用抗菌药物的耐药性均较强，MRS、产ESBLs菌株的检出率较高，多重耐药现象比较严重。在CAUTI的治疗过程中，针对多重耐药菌的抗感染治疗一直是一项棘手的临床问题。相关研究结果显示，CAUTI多重耐药菌的感染主要与入住重症监护病房(ICU)、留置导尿管时间长、换管次数多、采取机械通气、导尿口消毒护理不规范、抗菌药物使用时间长、使用种数多、联用抗菌药物等因素有关[17]。产ESBLs菌株是临床上最常见的多重耐药菌之一，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是产ESBLs菌株检出率最高的两种病原菌[18]，有的报道[19-20]称，在引起尿路感染的大肠埃希菌中，产ESBLs菌株的比例可高达近75%，此类菌株对氨苄西林、哌拉西林、氨曲南、头孢噻肟、头孢唑林、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟等抗菌药物均表现为完全耐药，耐药性远远强于非产ESBLs菌株。因此，针对大肠埃希菌导致的CAUTI的经验用药应选择头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、厄他培南、呋喃妥因、阿米卡星等，但应用时必须注意药物的肾毒性[21]。MRS是另一种临床常见的多重耐药菌，主要见于金黄色葡萄球菌，相关研究结果[22]显示，分离自尿路感染者尿液的金黄色葡萄球菌对几乎所有常用抗菌药物均具有一定的耐药性，故有些学者主张在抗感染治疗中优先考虑使用万古霉素和替考拉宁，并依据菌株的耐药基因分布情况选择抗菌药物。针对综合性医院的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)调查研究结果显示，MRSA检出率最高的是深静脉导管，而脑外科、消化科和ICU是MRSA检出率最高的科室，ICU护士、外科医生及ICU医生均是MRSA定植的高危职业人群[23-24]。因此，对于接受留置导管等侵入性操作或手术、合并神经功能损害的急症、重症患者，要高度重视和关注MRSA感染的预防和治疗，还要对MRSA定植的高危人群和高危科室进行重点的灭菌消毒干预，从而有效降低MRSA感染对患者的危害。

综上所述，脑卒中后合并CAUTI患者的病原菌分布具有特征性，病原菌的耐药性较强，存在一定程度的多重耐药现象，临床医生应给予高度的重视和有效的预防，并选取敏感性抗菌药物进行抗感染治疗。

[1] Baatiema L,Chan CKY,Sav A,etal.Interventions for acute stroke management in Africa:a systematic review of the evidence[J].Syst Rev,2017,6(1):213.

[2] 金凤,张哲峰,谢永红.缺血性脑卒中危险因素的研究进展[J].中风与神经疾病杂志,2017,34(8):764-765.

[3] Venketasubramanian N,Yoon BW,Pandian J,etal.Stroke Epidemiology in South,East,and South-East Asia:A Review[J].J Stroke,2017,19(3):286-294.

[4] Cassella CR,Jagoda A.Ischemic Stroke:Advances in Diagnosis and Management[J].Emerg Med Clin North Am,2017,35(4):911-930.

[5] Dong Q,Dong Y,Liu L,etal.The Chinese Stroke Association scientific statement:intravenous thrombolysis in acute ischaemic stroke[J].Stroke Vasc Neurol,2017,2(3):147-159.

[6] 郭丽花,胡如英,龚巍巍,等.脑卒中危险因素研究进展[J].中国老年学杂志,2017,37(17):4413-4416.

[7] Learoyd AE,Woodhouse L,Shaw L,etal.Infections Up to 76 Days After Stroke Increase Disability and Death[J].Transl Stroke Res,2017,8(6):541-548.

[8] Thirumala PD,Nguyen FD,Mehta A,etal.Perioperative Stroke,In-Hospital Mortality,and Postoperative Morbidity Following Transcatheter Aortic Valve Implantation:A Nationwide Study[J].J Clin Neurol,2017,13(4):351-358.

[9] Zhang SQ,Peng B,Stary CM,etal.Serum prealbumin as an effective prognostic indicator for determining clinical status and prognosis in patients with hemorrhagic stroke[J].Neural Regen Res,2017,12(7):1097-1102.

[10] Topcuoglu MA,Saka E,Silverman SB,etal.Recrudescence of Deficits After Stroke:Clinical and Imaging Phenotype,Triggers,and Risk Factors[J].JAMA Neurol,2017,74(9):1048-1055.

[11] Retelski J,Richardson T,Mahabaleshwarkar R,etal.Retrospective Analysis of Catheter-Acquired Urinary Tract Infection:Relationship to Stroke Diagnosis[J].Clin Nurse Spec,2017,31(4):E11-E16.

[12] Chompoopong P,Rostambeigi N,Kassar D,etal.Are We Overlooking Stroke Chameleons?A Retrospective Study on the Delayed Recognition of Stroke Patients[J].Cerebrovasc Dis,2017,44(1-2):83-87.

[13] 范地兵,马晋.留置尿管相关尿路感染的病原菌特点及耐药性分析[J].河北医学,2016,22(2):253-256.

[14] 廖晓星,侯垒,于洪远,等.北京丰台地区导尿管相关性尿路感染病原菌分布及耐药分析[J].新乡医学院学报,2017,34(4):286-289.

[15] 王宁.ICU留置导尿管患者病原菌分布及耐药分析[J].山西职工医学院学报,2017,31(3):36-38.

[16] 赵旭,赵璐,严向明,等.细菌生物膜的形成与导管相关性尿路感染的关系[J].中华医院感染学杂志,2017,27(18):4154-4158.

[17] 谢朝云,熊芸,孙静,等.导尿管相关尿路多重耐药菌感染影响因素分析[J].中国消毒学杂志,2017,34(7):646-649.

[18] 王艳艳,王俊瑞,郭素芳,等.泌尿道感染患者尿培养病原菌分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志,2017,37(16):2318-2320.

[19] 郭小英,王珍.产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌儿童尿路感染临床特点及耐药监测[J].现代仪器与医疗,2017,23(4):87-89.

[20] 毛森丽,仇凤启,李子红.老年危重症患者尿路感染的病原菌分布及大肠埃希菌耐药性分析[J].中国微生态学杂志,2017,29(7):823-825.

[21] 万秋斌,牛司强,彭小倚,等.尿路感染住院患者中大肠埃希菌的耐药性分析[J].国际检验医学杂志,2017,37(8):1094-1096.

[22] 孟晶茜,王建生,赵瑛瑛,等.尿路感染分离金黄色葡萄球菌的耐药性研究[J].中国病原生物学杂志,2017,12(2):165-168.

[23] 王德宇,王悦霞.2013～2016年吉林地区金黄色葡萄球菌的流行病学分析[J].当代医学,2017,23(20):22-24.

[24] 章左艳,张丽,蒋翎翎,等.ICU医务人员MRSA定植情况调查[J].中国感染控制杂志,2017,16(8):768-770.