自体外周血干细胞移植联合介入治疗下肢动脉缺血性疾病的效果评价

张瑞鹏，戴毅，王辉，张鸿，李伟，王小军

(陕西省人民医院血管外科，陕西 西安 710068)

我国的老年群体是下肢动脉缺血性疾病的高发群体，发病率高达17%～20%[1]，其主要病因包含下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足和血栓闭塞性脉管炎，其中4.3%～9.6%的患者可发展成严重肢体缺血，甚至截肢[2]。Moazzami等[3]研究发现，自体外周血干细胞移植可促进新生血管的生成，用于治疗下肢动脉缺血性疾病具有广阔的应用前景。下肢动脉缺血性疾病患者往往伴有流出道血管的狭窄或闭塞，而干细胞移植仅促进侧支血管的形成，不能使原有狭窄或闭塞的血管血流再通，从而限制其远期预后。随着介入器材的发展，经皮腔内血管成形术和血管腔内支架植入术成为治疗下肢动脉闭塞症的主流方法，然而将自体外周血干细胞移植与介入相结合用于治疗下肢动脉缺血性疾病尚未见报道。本研究采用自体外周血干细胞移植联合介入的方法治疗下肢动脉缺血性疾病，比较两者的临床效果差异，为下肢动脉缺血性疾病的治疗提供一种新的方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究选取本院2012年1月至2016年7月下肢动脉缺血患者共38例，其中动脉硬化性闭塞(ASO)23例，糖尿病足12例，血栓闭塞性脉管炎(TAO)3例。患者年龄38～86岁，平均年龄(64.5±4.24)岁，男性26例，女性12 例。合并高血压病23例、糖尿病14例、脑梗塞9例、冠心病4例。3例血栓闭塞性脉管炎患者脚部存在干性坏疽和静息痛症状。所有病例中，存在静息痛症状的患者有25例，存在间歇跛行的共13例，其跛行距离为100 m左右；所有患者肢体踝肱指数(ankle brachial index，ABI)A评分均<0.5，且伴有皮温降低、肢体疼痛、间歇性跋行、溃疡和ABI降低，CT血管造影(CTA)均显示下肢血管重度狭窄或闭塞。

1.2 分组

入组患者均可耐受介入或干细胞移植手术治疗。38例患者在常规治疗的基础上，行自体外周血干细胞移植联合介入治疗的19例患者为联合治疗组，另19例患者仅行介入治疗为单独介入组。对两组患者在肢体的疼痛感、冷感、间歇跛行、ABI、侧支血管生成数量等方面的指标治疗前后变化进行比较，从而判断两组患者的疗效差异。

1.3 治疗方法

自体外周血干细胞的提取：在控制好血压、血糖等基础上，术前皮下注射重组粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，300 μg/d，3～5 d，促使骨髓中的干细胞增殖并释放到外周血液循环中，在干细胞动员的同时，为了防止血液高凝及血栓形成，连续2 d皮下注射达肝素，5 000 U/d。当外周血中白细胞总数达到(2～3)×109/L时，即可进行外周血干细胞的采集。将分离出来的外周血干细胞浓缩。移植方法：采集完干细胞1 h之内需进行移植，在进行移植的整个过程中，必须严格进行无菌操作，在要进行手术的小腿两侧和后方预先做标记，从膝关节以下到踝前部，画出数条间距为4 cm的平行线，每间隔2～3 cm行肌肉注射干细胞混悬液1 mL，在溃疡周处要多量注射。

介入治疗：患者在进行介入手术治疗之前先通过CTA血管造影对下肢动脉血管管腔的具体狭窄部位和狭窄的程度进行了解。然后用Seldingers技术，在股动脉上穿刺插管，DSA下对狭窄血管行Deep球囊扩张，每次扩张约1 min，扩张2～3次，球囊扩张后造影观察血管官腔变化，如果血管回缩狭窄大于50%，则行腔内支架植入。

1.4 检测指标

肢体疼痛、冷感、间歇性跛行、侧支血管生成数量和ABI采用分值进行评估，评分标准见表1。对两组患者的治疗前与治疗后两周的下肢疼痛感和冷感以及间歇跛行与ABI的变化情况进行记录评价。观察治疗后2个月的各项指标变化情况，并随访观察1年有无复发或进展。

表1 下肢缺血情况评分表

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者基线资料

两组患者在年龄、性别和病程等方面基本一致，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者一般资料

2.2 两组患者术后下肢缺血症状的改善情况

两组患者经过治疗在疼痛感、患肢冷感、间歇跛行方面均有较大改善，其中治疗后疼痛和冷感恢复较快，间歇性跛行改善情况较慢。两组患者疼痛评分、冷感评分和间歇性跛行评分与治疗前相比较均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，ABI评分和侧支血管生成数量明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者治疗前后各检测指标评分

*P<0.05，与治疗前比较。

2.3 两组患者治疗前后各检测指标差值比较

将联合治疗组和单独介入组进行对比分析，疼痛感和冷感以及间歇性跛行评分、ABI评分和侧支血管生成数量治疗前后差值均增大，差异均有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者治疗前后各检测指标差值比较

*P<0.05，与单独介入组比较。

2.4 两组患者治疗后总体疗效评价

治疗后2个月，单独介入组19例经介入治疗后，治愈0例，显著有效2例(10.5%)，有效13例(68.4%)，无效4 例(21.1%)，总有效率为78.9%；联合治疗组19例经外周干细胞移植联合介入治疗后，治愈2例(10.5%)，显著有效6例(31.6%)，有效9例(47.4%)，无效2例(10.5%)，总有效率为89.5%。两组总体疗效比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，联合治疗组疗效优于单独介入组(表5)。

表5 两组患者治疗后总体疗效评定

*P<0. 05，与单独介入组总有效率比较。

2.5 两组患者治疗后1年后随访结果

联合治疗组19例患者中1例患者再次复发。单介入组组19例患者中5例患者再次复发。

3 讨论

随着老龄化情况越来越严重及生活水平的提高，下肢慢性缺血性疾病成为老年人的高发疾病，静息痛、间歇跛行、溃疡或坏疽是其主要病症表现。下肢动脉缺血疾病多累计单侧或双侧下肢的多支动脉血管，通过药物、手术、细胞植入等方法，均可以起到一定的治疗效果[4]。动脉粥样硬化多累计全身动脉血管，因此下肢慢性缺血性疾病的患者多伴有心脑血管疾病，外科手术并发症发生率和死亡率较高，而内科保守治疗又无法明显改善下肢缺血情况。介入手术及外周血干细胞移植术具有创伤小、围手术期安全、可重复性好和并发症少等优点，已成为下肢慢性缺血性疾病的主要治疗手段。

Asahara等[5]首先从人体外周循环血中把血管内皮干细胞分离出来，此后外周血中的干细胞研究逐渐成为热点。研究表明，自体外周血干细胞移植能够增加缺血下肢的血流灌注，是一种安全有效的方法[6-7]。李茂等[8]报道自体外周血干细胞移植治疗下肢缺血性疾病并取得较好的临床效果且治疗后复发率较低。自体外周血干细胞移植治疗下肢慢性缺血性疾病的主要治疗机制是导入的干细胞浓缩液，可促进闭塞的血管侧支循环的建立[9]。

血管腔内治疗伴着介入器械的发展已替代外科旁路手术成为治疗下肢缺血性疾病的主要方法。单纯PTA治疗髂动脉病变的3年通畅率为52%～59%，支架植入后通畅率为84%～90%[10]。Mwipatayi等[11]对PTA和支架植入术治疗股动脉病变的结果进行荟萃分析发现狭窄合并跛行，间歇跛行，狭窄严重缺血，闭塞严重缺血的患者进行PTA术后3年的开通率分别为(61±2.2)%、(48±3.3)%、(43±4.1)%和(30±3.7)%，而支架植入3年后的开通率为(66±4.1)%。胫、腓动脉血管成形术也得到快速发展，多采用薄型超长高压PTA球囊扩张，Xiao等[12]报道胫、腓动脉血管成形术成功率为90%，保肢率为85%，由于胫、腓动脉血管管腔较细，不推荐植入支架。

本研究结果显示：两组患者经过治疗，在疼痛感、患肢冷感、间歇跛行方面均有较大改善，其中治疗后疼痛和冷感恢复较快，间歇性跛行改善情况较慢。两组患者疼痛评分、冷感评分和间歇性跛行评分与治疗前相比较均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，ABI评分和侧支血管生成数量明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，这说明两组治疗方案均可以改善患肢的缺血状况，对下肢动脉缺血性疾病治疗有较好的临床效果。两组患者对照研究结论表明，联合治疗组患肢缺血改善状况较单独介入组明显改善，这表明采用自体外周血干细胞移植联合介入在开通闭塞血管的基础上促进侧支循环血管的生成，较单独开通闭塞血管，下肢缺血症状改善更加明显。单独介入组总有效率78.9%，联合治疗组总有效率89.5%，两者相比较，联合治疗组总有效率明显高于单独介入组，同样说明联合治疗组在闭塞血管开通基础上能促进缺血部位新生血管生成，较单独应用介入疗效明显提高。术后1年联合治疗组19例患者中1例患者再次复发，单介入组组19例患者中5例患者再次复发。部分复发患者分析其原因可能是出院后未遵医嘱进行规范性常规治疗。由本研究结果可以大致推断自体外周血干细胞移植联合介入治疗下肢慢性缺血性疾病较单独介入治疗效果更加明显。

综上所述，自体外周血干细胞移植联合介入治疗在开通闭塞血管的基础上促进侧支循环血管的生成，较单独介入治疗临床效果明显提高。自体外周血干细胞移植联合介入治疗作为治疗下肢缺血性疾病的一项新的治疗方案，仍需进行深入的研究，相信随着技术的日渐完善，诊疗程序的规范，其疗效会有较大的提高，能使更多患者受益。

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