冠心病PCI患者服用双联抗血小板药物后氯吡格雷抵抗的发生情况及危险因素分析

谭知零

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是威胁人类健康最主要的心血管类疾病之一，而且随着我国人们生活方式的改变，冠心病的发病率不断上升，并呈现年轻化趋势[1-3]。近年来，在我国冠心病的患病人数平均每年增长近20%，特别是中老年人的患病率较高，是造成中老年人死亡的主要因素[4-5]。冠心病是由于冠状动脉发生粥样硬化，引起血管痉挛、管腔狭窄甚至阻塞，从而导致心肌细胞供血不足以及缺氧坏死的心脏疾病[6-8]。目前在临床上，最主要的治疗方法有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术以及两种方法的联合治疗。随着介入治疗技术的不断进步和手术器械的不断改良，PCI成为治疗冠心病的主要方法[9-10]。PCI术后患者为避免再次发生血栓需服用双联抗血小板药物治疗。本文研究冠心病PCI患者服用双联抗血小板药物后氯吡格雷抵抗的发生情况及影响因素分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月—2015年8月在我院就诊并住院治疗的168例经PCI治疗的冠心病患者作为研究对象，其中男108例，女60例；年龄20～85(62.31±10.52)岁。①纳入标准：明确诊断为冠心病并经PCI治疗的患者；术前和术后均严格按要求服药；本研究经医院伦理委员会批准；所有患者及家属均知情同意参与本研究并签署知情同意书。②排除标准：存在精神疾病、沟通障碍者；患有肝、肺、肾及脑等器官疾病者；近期有穿刺或手术史者；存在血液系统疾病者；妊娠或哺乳期妇女；对研究所用的药物或仪器存在过敏的患者。

1.2研究仪器及药物 血栓弹力图(TEG)凝血功能分析仪、高岭土(含1% Kaolin液)、花生四烯酸试剂、二磷酸腺苷试剂、激活剂等均为美国Haemoscope公司提供；阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字号：H20130192)，氯吡格雷(乐普药业股份有限公司，国药准字号：H20123116)。

1.3方法 ①药物治疗：术前给予所有患者规范化双联抗血小板药物治疗，即口服氯吡格雷75 mg，1/d，连续口服时间超过3 d，并口服阿司匹林100 mg，1/d；或在手术前6 h口服氯吡格雷300 mg和阿司匹林300 mg。手术后，口服氯吡格雷75 mg，1/d；阿司匹林100 mg，1/d。所有参与研究的患者还需同时服用硝酸酯类和他汀类药物。②血小板聚集功能测定：所有患者在术后的第3天清晨空腹采血置于含3.13%枸橼酸钠和肝素钾的采血管内，运用TEG凝血功能分析仪在2 h内进行检测。依据二磷酸腺苷为诱导剂进行血小板抑制率的检测，将其分为氯吡格雷抵抗组(抑制率<30%)和氯吡格雷非抵抗组(抑制率≥30%)。

2 结果

2.1单因素分析 本研究共有168例患者，按二磷酸腺苷诱导的血小板聚集抑制率分为氯吡格雷抵抗组60例(35.71%)，氯吡格雷非抵抗组108例(64.29%)。两组的性别、吸烟史、空腹血糖、糖尿病史、糖化血红蛋白、心肌肌钙蛋白I和甘油三酯比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组PCI治疗冠心病患者的单因素分析

注：PCI为经皮冠状动脉介入治疗

2.2多因素分析 将上述单因素分析中差异具有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，性别、吸烟史、空腹血糖、糖化血红蛋白、心肌肌钙蛋白I、甘油三酯和糖尿病史是影响冠心病PCI患者服用双联抗血小板药物后氯吡格雷抵抗发生的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 两组PCI治疗冠心病患者服用双联抗血小板药物后发生氯吡格雷抵抗的Logistic回归分析

注：PCI为经皮冠状动脉介入治疗

3 讨论

目前在临床上运用最广泛，作用效果最好的抗血小板聚集药物是氯吡格雷[11]。但氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用存在差异，有研究报道，氯吡格雷抵抗发生率为5%～30%，波动范围与治疗方法、使用仪器和药物用量、采血时间、临床状态等相关[12-13]。氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗是预防PCI术后血栓形成的主要方法[14-16]。TEG凝血功能分析仪是临床上运用最多的测定血小板聚集功能的检测方法[17-20]。本文就冠心病PCI患者服用双联抗血小板药物后氯吡格雷抵抗的发生情况及影响因素进行分析。

本文研究共纳入168例患者，按二磷酸腺苷诱导的血小板聚集抑制率分为氯吡格雷抵抗组60例(35.71%)和氯吡格雷非抵抗组108例(64.29%)，通过比较两组的一般临床资料发现，在年龄、高血压病史、既往PCI治疗史、不稳定型心绞痛等方面差异无统计学意义，在性别、吸烟史、糖尿病史方面差异具有统计学意义；比较两组的生化指标发现C反应蛋白、血小板计数、总胆固醇、肌酸激酶同工酶差异无统计学意义，但空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯和心肌肌钙蛋白I比较差异具有统计学意义。然后通过非条件单因素分析发现，两组的性别、吸烟史、空腹血糖、糖尿病史、糖化血红蛋白、心肌肌钙蛋白I和甘油三酯比较差异有统计学意义。并经过多因素Logistic回归分析发现，性别、吸烟史、空腹血糖、糖尿病史、糖化血红蛋白、心肌肌钙蛋白I和甘油三酯是冠心病PCI患者服用双联抗血小板药物后氯吡格雷抵抗发生的独立危险因素。国外有研究报道显示，吸烟会提高抵抗血栓溶解的能力，吸烟者血凝块纤维更致密，50岁以下女性的血小板对氯吡格雷反应低于男性，更容易发生氯吡格雷抵抗[21]。本研究中心肌肌钙蛋白I水平在氯吡格雷抵抗组中较高表明血小板的高反应与心肌细胞坏死有关联，与既往研究相符[22-23]。

综上所述，性别、吸烟史、空腹血糖、糖尿病史、糖化血红蛋白、心肌肌钙蛋白I、甘油三酯是冠心病PCI患者服用双联抗血小板药物后氯吡格雷抵抗的危险因素。所以，对冠心病PCI患者服用双联抗血小板药物后需密切关注患者上述危险因素，采取针对性治疗，预防治疗后并发症的发生。

[参考文献]

[1] 吴琼,张寒珏,侯素云,等.老年冠心病患者PCI术后氯吡格雷抵抗的影响因素分析[J].医学与哲学,2016,37(12B):34-36,52.

[2] 王志军,张鹏宇,周建芝,等.冠心病合并糖尿病患者联合抗血小板药物抵抗的相关研究[J].临床心血管病杂志,2016,32(10):978-982.

[3] 周树军,王振娟,张立强,等.基层PCI术后冠心病患者服用抗血小板药物依从性调查分析[J].四川医学,2016,37(4):444-446.

[4] 张梅.氯吡格雷、阿司匹林单用及双联抗血小板长期治疗对老年冠心病患者经皮冠状动脉介入术术后的影响[J].血栓与止血学,2016,22(2):134-136.

[5] 杨晓芬,刘霞,马鹏飞.氯吡格雷抵抗对冠心病合并糖尿病患者PCI治疗后不良事件的影响[J].陕西医学杂志,2016,45(12):1679-1680.

[6] 张泽锋,沙卫红,谭国瑜,等.华南地区经皮冠状动脉介入术后服用双重抗血小板药物患者上消化道出血的发生率、临床特征及危险因素分析[J].中华内科杂志,2016,55(6):445-450.

[7] 吴小燕,郭建军,付茹莹,等.CYP2C19基因检测对老年心脑血管病患者抗血小板治疗的意义[J].中华老年医学杂志,2017,36(1):37-40.

[8] 徐海波.氯吡格雷联合阿司匹林肠溶片治疗急性脑梗死的临床效果观察[J].南通大学学报:医学版,2016,36(1):79-81.

[9] 赵慧娟,肖玲,文海燕,等.氯吡格雷联合阿托伐他汀钙在预防TIA后脑梗死发生中的应用[J].解放军预防医学杂志,2016,34(4):226.

[10] 张勇,陈才.阿司匹林联合氯吡格雷对中重度椎动脉起始部狭窄患者脑卒中二级预防的作用[J].中国现代医学杂志,2016,26(15):136-139.

[11] 郭晓玲,时阳成,邵雪松.血栓弹力图与流式细胞术对PCI术后患者氯吡格雷的反应性评价[J].中国循证心血管医学杂志,2017,9(12):1474-1477.

[12] 王英海,张爱华,尹勇,等.氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性脑梗死的效果及对血清PPARγ水平的影响分析[J].解放军预防医学杂志,2016,34(4):210-211.

[13] 冯芹,李洁,易兴阳,等.氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性大动脉粥样硬化型卒中患者预防早期神经功能恶化及改善结局效果评价[J].中风与神经疾病杂志,2016,33(11):980-986.

[14] 李全,玉献鹏,何继强,等.平均血小板聚集率水平对药物支架置入术后长期双联抗血小板治疗冠心病患者预后的影响[J].中华心血管病杂志,2016,44(2):133-137.

[15] 张建起,石蕊,王燕,等.多途径抗血小板对急性心肌梗死直接介入治疗的应用探讨[J].武警后勤学院学报:医学版,2014,23(7):574-577.

[16] 李广华,叶联珍,王景健,等.冠状动脉介入治疗术后氯吡格雷抵抗的生化指标分析[J].临床输血与检验,2016,18(3):251-254.

[17] 刘纯丽,王彬,王怀希.双倍剂量氯吡格雷治疗PCI术后氯吡格雷抵抗患者的疗效观察[J].实用药物与临床,2016,19(12):1513-1515.

[18] 赵珂,苗旺,滕军放,等.血栓弹力图在动脉瘤性蛛网膜下腔出血后凝血功能研究中的应用价值分析[J].中华神经医学杂志,2017,16(1):64-69.

[19] 吴接玉,田明,李丹丹,等.血栓弹力图在早期肝硬化患者凝血功能状态评估中的作用[J].现代仪器与医疗,2014,20(6):39-40,43.

[20] 胡贵锋,张斌,李俊杰,等.血栓弹力图指导心脏外科手术围术期临床治疗meta分析[J].临床误诊误治,2017,30(9):65-69.

[21] Ayad S W. Aspiration versus no aspiration during primary PCI for ST-segment elevation myocardial infarction[J].Egyptian Heart Journal, 2016,68(3):147-152.

[22] 孙小霞,左红,王阿利,等.老年冠心病合并糖尿病患者氯吡格雷抵抗的危险因素分析[J].中国循证心血管医学杂志,2015,7(4):521-523.

[23] 曹龚,钱文浩,纵静,等.CYP2C19基因检测指导抗血小板药应用对冠心病介入治疗术后预后的意义[J].世界中医药,2016,11(3):1423-1424.