腹腔镜全直肠系膜切除术与腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床效果及安全性研究

常曦东，黄 俊，何文涛

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一[1]。近年来，如何诊断与治疗直肠癌，以及降低其发病率成为医学研究的又一个重要课题[2-3]。目前，治疗直肠癌的主要方法是手术切除，全直肠系膜切除治疗直肠癌首次于20世纪80年代被提出，现已经在世界范围内广泛使用[4-5]，但相关文献报道其手术切除的直肠系膜不完整或肠管破损会增加局部复发风险，特别是中低位直肠癌、肥胖、肿瘤巨大的患者[6-7]。随着腹腔镜技术的发展和完善，腹腔镜技术在直肠癌患者的手术治疗中得到广泛运用[8]。相比传统开腹全直肠系膜切除术，腹腔镜全直肠系膜切除术与腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌具有降低局部复发率、最大限度地保留肛门功能及保护盆腔神经的优势，但这两种手术方法治疗中低位直肠癌的安全性及有效性是否更具优势尚未明确[9-10]。本研究为探讨两种手术方法治疗中低位直肠癌的有效性和安全性，为丰富临床治疗方法提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准 ①纳入标准：均经直肠内镜和组织活检证实为原发性直肠癌；患者及家属对研究内容和治疗风险充分了解，自愿签署知情同意书。②排除标准：既往有结直肠手术史；合并严重的慢性心脑血管、肝胆、肾脏疾病以及其他恶性肿瘤或免疫缺陷疾病；神志、精神障碍；因急性肠梗阻、穿孔、出血行急症手术者；妊娠或哺乳期妇女；中途退出和改变治疗方案者；病变部位距肛缘>10 cm者。

1.2一般资料 按上述纳入与排除标准选取2014年1月—2016年6月我院收治的中低位直肠癌患者96例进行研究，按照手术方法的不同分为研究组和对照组，每组48例。研究组男25例，女23例；年龄47～72(58.21±8.71)岁；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期17例，Ⅲ期16例，Ⅳ期6例；肿瘤直径(3.5±1.4)cm。对照组男23例，女25例；年龄48～74(58.33±8.63)岁；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期18例，Ⅳ期6例；肿瘤直径(3.5±1.4)cm。两组性别、年龄、TNM分期和肿瘤直径比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1研究组：研究组给予腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗，所选患者手术中均遵循全直肠系膜切除术规范进行，患者截石位，建立人工气腹，气腹压力维持在13 mmHg，采用5孔法施术。首先于全麻下行超声刀分离直肠、乙状结肠间的系膜，将肠系膜下动脉根部结扎，切断后对肠系膜下血管周围脂肪组织及淋巴结行清扫术，裸化肠系膜下血管。沿骶前间隙分离至直肠骶骨筋膜，低位直肠癌分离过尾骨尖。然后分离直肠两侧，切断直肠侧韧带后，向直肠前端分离腹会阴筋膜，向下分离至直肠前壁。于肿瘤下缘2～3 cm处用腔镜切割闭合器切断直肠，停气腹，在下腹处开小切口取出肿瘤，并于肿瘤上缘10 cm处切断肠管。关闭辅助切口，于腹腔镜下使用肛门置入吻合器完成乙状结肠与直肠吻合。对于不能保证肿瘤下缘2 cm可靠切缘的患者，则选择放弃保肛。术后常规骶前放置引流管。

1.3.2对照组：对照组按照文献[11]给予腹腔镜全直肠系膜切除术治疗，所选患者取膀胱截石位，头低脚高，建立人工气腹，气腹压力维持在13 mmHg，采用5孔法施术。常规置入腹腔镜，游离肠系膜血管根部，并夹闭肠系膜下血管。采用超声刀于直肠前方沿Denonvillier筋膜向下分离至精囊腺尖部(女性则分离至阴道直肠膈)，切断直肠侧韧带，使远端直肠系膜及周围结缔组织完整暴露。根据肿瘤与盆底的距离大小确定具体的手术方式。若采用保肛手术，则在距肿瘤下缘2 cm处横断肠管，于中下腹做约5 cm长的切口，取出肠段，在肿瘤上缘13 cm处切断乙状结肠，取出标本。重新建立气腹，行降结肠直肠吻合术，然后取出吻合器，常规检查切割圈是否完整。

1.4观察指标 观察记录两组术中保肛情况、术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目及肿瘤下缘与远切缘距离。同时记录两组术后胃肠道功能恢复时间、切口愈合时间、术后住院时间、首次下床活动时间以及并发症发生情况。

2 结果

2.1术中相关指标比较 研究组的术中出血量明显低于对照组，手术时间和保肛率均明显高于对照组(P<0.05)。两组的淋巴结清扫数目和肿瘤下缘与远切缘距离比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组中低位直肠癌患者术中相关指标比较

注：研究组给予腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗，对照组给予腹腔镜全直肠系膜切除术治疗

2.2术后相关指标比较 研究组的胃肠道功能恢复时间、切口愈合时间、术后住院时间及首次下床活动时间均明显低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组中低位直肠癌患者术后相关指标比较

注：研究组给予腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗，对照组给予腹腔镜全直肠系膜切除术治疗

2.3术后并发症发生情况 研究组的术后并发症总发生率低于对照组(χ2=3.872，P=0.049)。两组的并发症症状程度均较轻，经对症治疗或随用药时间的延长，大部分症状得到缓解。见表3。

表3 两组中低位直肠癌患者术后并发症发生情况[例(%)]

注：研究组给予腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗，对照组给予腹腔镜全直肠系膜切除术治疗

3 讨论

随着人们生活方式的改变，直肠癌的发病率逐年升高[12]。据相关报道显示，直肠癌的发病率已经位列肿瘤发病的第3位，仅次于肺癌与胃癌[13]。直肠癌的治疗以外科手术为主，辅助化疗、放疗等综合治疗，但由于直肠癌位置的特殊性，术后容易出现并发症，且复发率极高，预后和生活质量较差；故患者术后能否保留肛门及其功能，包括性功能、排泄功能等，也成为手术治疗的一大难题[14-15]。直肠癌的病因目前还不明确，但相关研究表明与生活环境、饮食习惯、家族遗传因素等有关[16]。

在临床上，行手术治疗时主要考虑两方面的问题：病灶的完全切除与手术的安全性，其中保证患者安全是基础[17-18]。全直肠系膜切除术有效降低了直肠癌术后局部的复发率，成为直肠癌手术的“金标准”[19-20]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜全直肠系膜切除术在临床上取得了良好疗效[21-22]。目前，国内结直肠外科专家通过会议讨论，初步达成了共识意见，认为腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术可发挥经腹和经肛各自优势，学习曲线相对较短，经初步研究结果显示该手术安全可行[23-24]。相比传统开腹或腹腔镜手术，该术式克服了低位直肠癌经腹手术时的盆底视野显露、避免盆腔神经丛及腹部神经丛损伤、直肠系膜完整切除、肿瘤远侧切缘判断等诸多技术难点，在分离盆底肌肉和防治泌尿系统损伤等方面明显优于经腹手术[25]。有研究表示，中低位直肠癌，特别是有肥胖、肿瘤巨大、骨盆狭小、男性及新辅助放疗后的患者完成全直肠系膜切除术的难度较大，但经肛门全直肠系膜切除术对此类患者有明显优势，可以增加系膜间隙的显露，同时结合腹腔镜可以更有效的降低对周围组织、器官的损伤，减少并发症的发生，有利于患者术后恢复[26]。本次研究结果显示，研究组的术中出血量、胃肠道功能恢复时间、切口愈合时间、术后住院时间及首次下床活动时间均明显低于对照组，手术时间与保肛率均明显高于对照组，且研究组的淋巴结清扫数目和肿瘤下缘与远切缘距离与对照组接近，同时术后的并发症总发生率明显低于对照组。说明腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术虽然由于手术的复杂性延长了手术时间，但并未降低肿瘤切除率、淋巴结清扫数目，使患者预后恶化，而且在降低术中出血量和提高保肛率方面具有明显优势。

综上所述，腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床效果肯定，在降低术中出血量，促进胃肠道功能恢复，提高保肛率方面明显优于腹腔镜全直肠系膜切除术，为中低位直肠癌患者的手术治疗提供了新思路。但是本次研究样本量较小，且未对术后肛门功能进行主客观评价。因此，还需后续进行大样本的随机双盲对照研究证实其治疗效果。

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