青春期女性附件扭转临床诊疗分析

徐欣欣，周志阳，吴雪清

附件扭转是卵巢或输卵管围绕中轴线扭转形成，可导致附件血供障碍、水肿，严重者出现组织坏死，故及时诊断并治疗尤为重要。附件扭转是妇科手术急症，20岁以下女性的发病率为4.9/100 000［1］。儿童、青少年附件扭转数约占总附件扭转的15%［2］。附件扭转误诊或延误治疗可引发腹膜炎等并发症，若行附件切除术则对年轻患者生育功能产生影响。青春期女性生理及心理均与成年女性有所不同，因此本研究收集青春期女性附件扭转患者临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2006年1月—2016年10月温州医科大学附属第一医院收治的10～18岁附件扭转患者32例，均术中证实为附件扭转。

1.2 方法 回顾性收集患者的一般情况、临床表现、实验室检查及诊疗情况等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料比较采用Fisher's确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 32例患者中，年龄10～18岁，平均年龄为（15.9±2.1）岁；患者均未婚；月经未来潮3例（9.4%），月经来潮29例（90.6%）；1例曾行人工流产术1次；扭转发生于左侧14例（43.8%），右侧18例（56.2%）。

2.2 临床表现 32例患者中，31例（96.9%）因不同程度腹痛就诊，疼痛部位有单侧下腹部、中下腹部、脐周、全腹，持续性或阵发性，可有进行性加重，疼痛性质有剧痛、钝痛、隐痛等。23例（71.9%）患者伴有恶心或呕吐症状，4例（12.5%）伴有发热，体温最高达38.9 ℃，2例（6.3%）伴有腹胀，2例（6.3%）伴肛门坠痛，1例（3.1%）伴有腰背部疼痛。1例（3.1%）因月经不规则就诊查超声后发现盆腔包块。23例患者行肛门指检，5例行腹部触诊，1例行妇科内诊，均可触及包块；24例（75.0%）有腹部压痛；2例（6.3%）有反跳痛。

2.3 实验室检查 32例患者白细胞。计数为（4.6～22.2）×109/L，20例（62.5%）患者白细胞计数升高；中性粒细胞计数为（2.7～19.6）×109/L，24例（75.0%）患者中性粒细胞计数升高；淋巴细胞计数为（0.4～5.4）×109/L；中性粒细胞分数为0.56～0.95。C反应蛋白升高8例（25.0%），CA125升高6例（18.8%），CA199升高5例（15.6%），甲胎蛋白（AFP）升高1例（3.1%），癌胚抗原（CEA）均未升高。31例患者行腹部超声检查，1例行阴道超声检查，均提示盆腔或附件包块，包块直径5.5～17.2 cm，8例超声提示未探及明显血流信号，4例提示扭转可能。14例行CT检查，结果均与超声相符。

2.4 患者诊疗情况

2.4.1 就诊情况 32例患者首次出现症状后，1例（3.1%）患者来本院就诊，27例（84.4%）患者在当地医院或卫生院就诊，4例（12.5%）患者当时未就医。28例就诊患者中，10例进行相关检查后，转诊至本院妇科。9例误诊为胃肠道疾病，包括急性阑尾炎、急性胃肠炎、肠梗阻等，主要表现为中下腹或脐周疼痛，阵发性，伴恶心呕吐等，经抗感染等对症治疗后未见好转，遂来本院就诊。1例因腰背部疼痛，误诊为泌尿系统疾病，行超声检查时发现盆腔包块。8例（25.0%）因对症处理后症状缓解，未予重视，症状再次出现后就诊，平均诊断时间为10.4 d。

患者首次出现症状到入住本院时间为4 h～30 d，按患者首次出现症状到入住本院时间将患者分成两组，＜3 d组13例，≥3 d组19例。两组年龄、扭转侧别、腹痛发生率、恶心呕吐发生率、白细胞计数、中性粒细胞计数、超声未探及明显血流信号、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；＜3 d组中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、术前诊断扭转率较≥3 d组升高，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.4.2 手术情况 32例患者中30例（93.8%）行腹腔镜下手术，2例（6.2%）行开腹手术。其中腹腔镜患侧附件切除术12例，腹腔镜下囊肿剔除术10例，腹腔镜患侧输卵管切除术8例，2例开腹手术均为患侧附件切除术。术中见扭转部位明显坏死9例（28.1%），粘连8例（25.0%）。扭转圈数0.5～6.0圈，包块直径5.5～17.2 cm。手术时间为1～3 h。＜3 d组与≥3 d组患者术中见扭转部位明显坏死、粘连、扭转圈数、术中扭转包块直径、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.4.3 术后病理 32例患者术后病理示成熟性畸胎瘤10例（31.3%），卵巢囊肿7例（21.8%），卵巢冠囊肿4例（12.5%），卵巢黏液性囊腺瘤3例（9.3%），输卵管系膜囊肿2例（6.3%），输卵管积水2例（6.3%），单纯输卵管扭转2例（6.3%），单纯卵巢扭转1例（3.1%），输卵管-卵巢扭转1例（3.1%）。其中3例为双侧卵巢成熟性畸胎瘤，单侧扭转。

表1 ＜3 d组与≥3 d组患者临床特点比较Table 1 Comparison of the clinical features of patients between ＜ 3 days group and ≥ 3 days group

表2 ＜3 d组与≥3 d组患者术中情况比较Table 2 Comparison of the findings in the surgery between ＜ 3 days group and ≥ 3 days group

3 讨论

青春期附件扭转发生率较低，但若无法及时诊断，将对患者身心产生严重影响。青春期是成长过渡期，在这一阶段，生理、心理均会发生明显改变，可因经济文化及地域等不同而有所差异。青春期的定义多样，无绝对统一标准，本研究以10～18岁作为青春期标准［3］，对该年龄段女性附件扭转的特点及诊治方法进行分析和讨论。

本组32例患者，右侧扭转患者数约为左侧扭转的1.3倍，可能是由于左侧卵巢与乙状结肠相接近，活动性下降，而右侧卵巢靠近盲肠与回肠，活动度较高。本组附件扭转最多见原因为成熟性畸胎瘤，共10例（31.3%），因畸胎瘤呈囊实性，内部密度不均匀，重心偏于一侧，较易发生扭转。单纯输卵管扭转较为少见，仅有部分病例报道［4］。本组有2例单纯输卵管扭转，其中1例扭转侧输卵管存在系膜囊肿，另1例输卵管扭转不存在系膜囊肿，可能是因其与邻近器官相对位置改变或其他机械因素所致。

附件扭转约占未成年人急性下腹痛病因的2.7%。腹痛是附件扭转的主要症状，出现在83%～100%的患者中［5］。本组32例患者中，31例因腹痛就诊，1例因月经不规则就诊，同时伴有腹胀、腰背部疼痛、肛门坠胀等症状。查体时可触及包块，部分患者有压痛、反跳痛。实验室检查提示白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白水平升高等。但这些指标可能是由于组织损伤或炎症等原因引起，因此其在附件扭转中的诊断价值有限［6］。ERCAN等［7］分析了32例附件扭转患者及30例非扭转良性卵巢囊肿患者的白细胞计数、NLR，发现NLR在附件扭转患者中的灵敏度和特异度均较白细胞计数高。本研究首次出现症状到入住本院时间＜3 d组与≥3 d组患者白细胞计数无明显差异，而NLR在＜3 d组较≥3 d组明显升高，表明附件扭转时间较短时NLR有较好的预测价值，一旦附件扭转时间过长则NLR的灵敏度将下降，更不易于发现附件扭转，进而使诊断和治疗进一步拖延。另外，有文献显示慢性附件扭转患者C反应蛋白水平升高比例与急性附件扭转患者比例无明显相关性，认为C反应蛋白水平升高可能由于组织损伤进展所致，其他疾病例如急性阑尾炎、盆腔炎性疾病也会出现类似改变，因此C反应蛋白在附件扭转诊断中的价值具有局限性［8］。

附件扭转的临床表现不典型，极易与其他疾病混淆，仅有半数患者在首次就诊即诊断附件扭转［5］。患者常经历数次转诊或病情反复后才得以确诊。患者症状表述含糊，且常最先就诊于内、外科，容易延误诊断。另外，患者常就诊于当地诊所或卫生院，医务工作者对附件扭转警惕性不高，常误诊为急性胃肠炎、急性阑尾炎、泌尿系结石等疾病，予以抗感染止痛等对症治疗，延误诊断的同时掩盖了症状，对后续诊疗产生一定影响。本研究中≥3 d组术前诊断扭转率低于＜3 d组。附件扭转时间短、症状急，就诊时易通过临床表现及实验室检查得出正确诊断，若时间延长，医务人员容易忽视附件扭转可能性，部分患者在手术时才得以明确诊断，将对患者预后产生一定的影响。本组中29例患者查体可触及包块。若及时发现盆腔包块，则能及时进行处理。但患者及家属由于医学知识有限，容易忽视这一重要体征，另外由于青春期女性多处于发育过渡期，部分患者羞于表达，未及时告知家长。例如本组中1例患者发病7年前自行扪及腹部包块，未予重视，腹痛1个月未就诊，加重3 d来院。医务人员常由于未考虑到附件扭转可能，忽视查体重要性从而未能及时诊断。因此对就诊患者进行详细问诊、常规查体及相应的实验室检查极其重要，是及时诊断的关键。

超声检查因其无侵入性、无辐射且方便经济而被广泛应用。阴道超声检查准确率高于腹部超声，但由于青春期女性多尚无性生活，故多行腹部超声检查。附件扭转超声表现可有较大差异，主要取决于扭转程度、血管阻断程度、症状出现至进行检查间隔时间及是否存在卵巢肿物或囊肿［9］。青春期女性附件扭转常见超声特征为：卵巢囊肿，以良性囊性畸胎瘤黄体囊肿多见，卵巢外观正常但体积略增大［1］。超声通常仅能显示导致扭转的肿物，尤其在巨大囊肿或畸胎瘤病例（见图1）。本组32例患者术前均行超声检查，包块直径为5.5～17.2 cm。卵巢囊肿或肿瘤、过长的输卵管、输卵管系膜囊肿或卵巢系膜囊肿均可能引起附件扭转风险增加，且与肿物大小相关［10］。OLTMANN等［11］发现83%附件扭转包块直径均≥5 cm，而ROUSSEAU等［12］则认为体积大的肿物在盆腔中的位置相对固定，故附件扭转一般发生于直径＜15 cm的包块。本组32例患者中，包块直径最小5.5 cm，为左侧输卵管扭转2.5圈，最大17.2 cm，为左侧卵巢黏液性囊腺瘤伴蒂扭转0.5圈。可见包块直径与扭转圈数之间的关联并不明确，直径＜5 cm包块不易发生扭转，而直径≥15 cm的包块也可发生扭转，与包块蒂的长度及患者自身情况有关。有研究认为，超声提示血流信号与腹痛持续时间有关，腹痛持续时间＜1 d的患者超声提示无静脉血流的例数多于腹痛持续时间更长的患者［13］。这可能是由于腹痛持续时间长的患者疼痛程度相对较轻，存在间歇性扭转可能。本研究中，＜3 d组与≥3 d组分别仅有3例及5例患者超声检查未探及明显血流信号，两组之间无差异，且8例患者中2例术中见卵巢无明显坏死，遂予扭转复位后行囊肿剔除术。即便超声可见血流信号也不可排除附件扭转，而超声提示血流减少或缺乏并不意味着卵巢必定缺血或无活力，故超声检查可作为参考但仍需结合临床。LINAM等［14］认为，在对腹痛青春期女性进行超声检查时，应计算双侧卵巢或附件体积，附件总体积及双侧体积比，对于评估附件扭转具有重要的价值，但尚需更多临床经验证明。

图1 畸胎瘤超声及CT图像（直径约9 cm）Figure 1 The representative images of ultrasound and CT of teratoma（About 9 cm diameter）

文献表明，慢性附件扭转术中粘连和附件坏死的比例均明显高于急性附件扭转［8］。而本研究中＜3 d组与≥3d组患者术中见扭转部位明显坏死、粘连的比例无差异，可能与患者例数较少有关。腹腔镜手术是附件扭转患者普遍的手术方式，可确诊部分诊断不明确的患者，避免诊断延误从而增加保守术式的可能性［5］。本文2例患者行传统开腹患侧附件切除术，其余均在腹腔镜下手术。腹腔镜下扭转复位手术能较好保留患者的生育能力，但是否行保守性手术尚有争议［15］，术中若见扭转附件呈现黑紫色且坏死严重多行附件切除术，从而避免感染或复位引起血栓栓塞等。秦亚男等［16］称术中扭转附件颜色、水肿程度等估计卵巢坏死程度是不准确的，且多项病例分析并不能证明扭转复位会引起血栓栓塞［17］。本组共12例患者根据术中所见，结合患者病史及意愿行扭转复位术，术后随访均未发生血栓栓塞，在一定程度上证明了扭转复位术的安全性及可行性。对于部分附件扭转的患者，保守性手术有遗漏恶性病变的可能，若术中未见明显肿物但外观可疑的卵巢，可行活检术后保留卵巢［18］。本组有1例患者术中见右侧卵巢冠囊肿，右侧卵巢组织水肿增大，未见明显坏死，遂行右侧卵巢冠囊肿剥除术，右侧卵巢活检术，术后病理未提示病变。故可对可疑组织行活检术，提高保守性手术的可能性，同时避免遗漏恶性病变。

TAKEDA等［8］通过对49例急性附件扭转（症状开始至手术时间≤24 h）患者及45例慢性附件扭转（症状开始至手术时间＞3 d）患者的分析，发现症状开始至手术时间对手术方式并无影响，但慢性附件扭转组患者手术持续时间、术后C反应蛋白水平均高于急性附件扭转组，而术后止痛药使用频率、术后白细胞计数则较急性附件扭转组低。本研究中＜3 d组与≥3 d组患者手术时间及术后住院时间均无差异。可能由于患者属青春期少女，术者在手术时较为谨慎，尽量避免了操作时间过长，另外还与该年龄段恢复能力较强有关。

综上所述，青春期女性附件扭转症状不典型、实验室检查无特异性，但可作为鉴别诊断依据，超声及CT发现盆腔包块或扭转可疑表现具有一定诊断价值，但仍需结合临床表现。部分患者因误诊或未予重视从而延误治疗。家长及青春期女性自身需加强医疗卫生知识，重视疾病表现，一旦出现应及时就诊，以免延误治疗。接诊医师对于因下腹痛等原因就诊的青春期女性应考虑到附件扭转的可能，重视体格检查，合理利用实验室检查鉴别诊断，及早诊断、尽快治疗。考虑到青春期女性的特殊情况，结合病史决定是否行保守性手术，最大限度减少对患者身心的影响。具体手术方式对患者卵巢功能及生育能力的影响尚需更大临床样本证明。由于受到各种原因限制，本研究对患者术后再发扭转、月经情况、性激素水平、生育功能等随访评价尚不完全。

作者贡献：吴雪清进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，对文章整体负责，监督管理；徐欣欣进行数据收集、整理，统计学处理，撰写论文，论文的修订；周志阳进行结果的分析与解释，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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