腹膜后低度恶性纤维黏液样肉瘤1例

王 霞,郝晓莹,郝 敏

(山西医科大学第二医院妇产科,太原 030001;*

低度恶性纤维黏液样肉瘤(low-grade fibromyxoid sarcoma,LGFMS)是一种少发的起源于间叶组织的恶性肿瘤[1],1987年由Evans[2]初次报道,目前国内外仅见个案报道。多发于青年男性,儿童与老年人中也有报道[3-5],好发于四肢、躯干深部软组织,报道的发病部位有颅内、椎旁、颌面部、咽喉部、乳腺、腹膜后、会阴、前列腺、结肠、纵隔、心脏、肾脏、腹壁等[1,6-21]。LGFMS呈低度恶性,病因及发病机制尚不明确。现将本院确诊的1例腹膜后低度恶性纤维黏液样肉瘤患者的临床资料进行总结,报告如下。

1 病例报告

患者,女,34岁,平素月经规律,1年前行彩超示右附件区约4 cm×3 cm囊肿,50 d前出现右下腹间断隐痛。2016年11月2日因“体检发现盆腔肿物1年,右下腹隐痛50 d”入院,行妇科检查触及右侧盆腔约12 cm×10 cm实性肿物,似可及蒂,源于骶前区。行彩超示子宫右后方约90.6 mm×84.2 mm实性低回声区,来源不明,双侧卵巢呈正常大小(见图1);行CT示右附件区约7.29 cm×6.91 cm类圆形囊性占位密度影,密度较均匀,CT值7-23 HU,边界清晰,子宫受压移位(见图2);MRI示子宫右后方约8.75 cm×7.49 cm×8.66 cm类圆形长T1、长T2信号影,T2压脂呈高信号,可见片状混杂低信号影,DWI呈高信号,宫体和直肠明显受压;增强扫描呈不均匀强化,实性部分明显强化(见图3)。上消化道、全结肠内镜检查未见异常。化验CA125、CA19-9、CA72-4、CA153、CA242、NSE、CEA、SCC、AFP、c-PSA、CK19、β-HCG值均无升高。术前诊断盆腔肿物性质待查。行腹腔镜+开腹手术,镜下见右侧阔韧带后叶近盆壁处约8 cm×6 cm肿物,打开阔韧带后叶,见肿瘤无完整包膜,色黄白,质松脆,位于输尿管外侧与髂血管内侧,与阔韧带后叶疏松粘连,与右侧盆壁致密粘连,基底位于骶前直肠系膜与髂血管区,请普外科医师同台中转开腹取出肿瘤,未损伤右侧输尿管及髂血管。术中快速冰冻示稀疏梭形细胞肿瘤伴大量黏液及少量薄壁血管,考虑黏液纤维来源肿瘤。术后石蜡病理示梭形细胞肿瘤,癌细胞短梭或椭圆形,间质弥漫黏液变性,可见薄壁、分支状血管,局灶出血坏死,病理核分裂像易见(见图4A,B)。免疫组化示AE1/AE3、Vimentin、CD34及Ki67呈阳性,Desmin、SMA、S100、ER、PR、Actin、CD117及DOG-1呈阴性,考虑低度恶性纤维黏液样肉瘤。术后诊断腹膜后低度恶性纤维黏液样肉瘤。

图1 腹膜后低度恶性纤维黏液样肉瘤患者的超声表现

图2 腹膜后低度恶性纤维黏液样肉瘤患者的CT表现

2 讨论

LGFMS术前诊断困难,误诊率高。本例发病于腹膜后,该部位组织疏松、潜在间隙大,临床症状出现较晚。腹膜后的LGFMS除了应与妇科肿瘤鉴别外,还应与神经内分泌组织、泌尿系统及胚胎残留组织肿瘤以及黏液样恶性纤维组织细胞瘤、黏液样恶性周围神经鞘瘤和其他软组织恶性黏液样肿瘤等进行鉴别,鉴别诊断主要依靠影像学,但缺乏特异性[1]。部分LGFMS中,B超下提示不均质回声,以实性为主[20];CT及MRI提示不均质强化[1,6,21]。本例B超提示实性回声,增强MRI提示不均匀强化,术前肿瘤性质诊断不明确。此外,术中见其位于输尿管外侧,考虑如行输尿管造影,可提示肿物位置及来源,从而更合理地制定手术方案。

图3 腹膜后低度恶性纤维黏液样肉瘤患者不同侧面的MRI影像图

图4 腹膜后低度恶性纤维黏液样肉瘤患者的大体标本与镜下所见

LGFMS的确诊依赖病理组织学。光镜下可见黏液区与纤维区交替并存,可见梭形细胞与弓状血管,肿瘤细胞及核分裂像少见,细胞核浓染[10]。免疫学上,EMA、CD99、bcl-2可能表现阳性,极少的LGFMS中CD34和SMA表现阳性,S1000、肌间线蛋白、钙调素结合蛋白、细胞角蛋白、CD117通常呈阴性。近来发现MUC4对诊断具有高度的灵敏度和特异性[22,23],Morgan等[10]报道4例LGFMS,均发现MUC4强阳性。在1例椎旁LGFMS中,通过检测MUC4将其与神经纤维瘤进行了鉴别[24]。因此,MUC4可作为LGFMS特异性的标志物。但在本例中,并未进行MUC4免疫组化检测,提示在今后的工作中,对可疑LGFMS的病例可进行MUC4免疫组化检测以提高诊断准确性。遗传学上,LGFMS存在7号和16号染色体的易位t(7;16)(q32-34;p11),90%形成FUS/CREB3L2融合基因,部分发生11号和16号染色体的异位t(11;16)(p11;p11),形成FUS/CREB3L1[23,25-28],但在少数病例中为EWSR1-CREB3L1融合基因[29-30],因此FUS融合基因阴性不能排除LGFMS。

特殊标志物免疫组化标记可用于LGFMS和其他软组织肿瘤的鉴别诊断。2015年出版的《软组织肿瘤病理诊断免疫组化指标选择专家共识》中对多种标记物的适用范围以及在使用免疫组化进行软组织肿瘤鉴别诊断过程中的注意事项进行了详细描述[31]。一些软组织肉瘤尚缺乏明确的细胞分化方向,尽管进行了很广泛的抗体标记,仍未能得出诊断性结论,在这种情况下,有必要结合其他类型的检查,如特殊染色、电镜观察、细胞和分予遗传学检测等,并结合临床表现或影像学资料等进行综合珍断。

LGFMS主要治疗方法为手术,尚无有关放、化疗的文献报道。

对于LGFMS目前仍存在诸多未解决的问题:病因及发病机制不明;术前诊断困难;治疗方法局限,需要临床医师、病理科医师作更多的探讨。

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