射频热凝联合阿霉素用于原发性三叉神经痛治疗的临床研究

杨茂林,梁 琳,范向凯

(1三亚市人民医院疼痛科,三亚 572000;2晋城市人民医院疼痛科)

三叉神经痛是临床最常见的颅神经疾病,以三叉神经分布区域内反复发作的短暂剧痛为主要表现。说话、洗脸、刷牙或微风拂面均可诱发,对患者的日常生活造成了极大影响[1]。半月神经节射频热凝术是目前三叉神经痛微创手术常规方法[2,3],阿霉素局部注射可选择性地破坏半月神经节,是一种新型的微创方法[4]。本研究探讨了两种方法单独及联合治疗的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及纳入标准

1.1.1 研究对象 2014-09～2016-09就诊于晋城市人民医院的90例三叉神经痛患者按照治疗方法分为三组:单纯阿霉素组,单纯射频热凝组,射频热凝联合阿霉素组。其中,单纯阿霉素组(A组)采用经卵圆孔注射阿霉素治疗,共30例,男13例,女17例,年龄63-74岁,平均(67.7±4.67)岁,病程1-5年,平均(3.5±0.80)年,治疗前VAS评分(8.5±0.71)分。单纯射频热凝组(R组)采用半月神经节射频热凝治疗,共30例,男10例,女20例,年龄64-72岁,平均(69.3±5.21)岁,病程2-5年,平均(3.1±0.73)年,治疗前VAS评分(8.7±0.66)分。射频热凝联合阿霉素组(R+A组)30例,采用半月神经节射频热凝加经卵圆孔注射阿霉素治疗,男12例,女18例,年龄59-71岁,平均(65.9±4.77)岁,病程2-6年,平均(3.9±0.89)年,治疗前VAS评分(8.7±0.65)分。三组患者性别、年龄、病程、治疗前VAS评分比较差异均无统计学差意义P>0.05)。本研究已通过晋城市人民医院伦理委员会审核,所有患者均签署知情同意书。

1.1.2 三叉神经痛的诊断标准 具有典型的三叉神经痛临床表现:①三叉神经分布区域中重度电击样、放射性锐痛,每次持续数秒,间歇期可完全不痛;②查体无阳性体征,有扳机点,无感觉异常;③排除肿瘤、感染等因素所致的继发性三叉神经痛;④除外舌咽神经痛、不典型面痛、颞下颌关节病变等。

1.1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准,且为三叉神经第三支分布区域的疼痛;②年龄40-80岁;③疼痛VAS评分大于6分;④就诊前1周内未使用卡马西平等抗癫痫药物。

1.1.4 排除标准 ①伴有脊髓和神经根损伤表现;②合并有严重心脑血管疾病或肝肾疾病;③同时服用可能影响疗效的药物;④对于所用药物过敏者;⑤不愿加入本试验者。

1.2 仪器设备

射频热凝所用仪器为美国Cosman Medical公司的RFG-1B射频仪,射频套管针为Cosman Medical公司的CC15520-P型套管针。

阿霉素:盐酸吡柔比星10 mg,深圳万乐药业有限公司,产品批号:1610C3,批准文号:国药准字H10930105。

1.3 治疗方法

1.3.1 穿刺过程 患者取仰卧位,头稍后仰,选择经眶外缘的垂直线与口裂的水平线的交点为穿刺点,面部消毒铺巾,1%利多卡因局部浸润麻醉,以针尖对准瞳孔稍内侧和针尖对准颧弓中点两条线确定穿刺方向,根据CT扫描确认调整针尖方向,直至射频针针尖位于卵圆孔处。连接射频仪器,感觉诱发测试(50 Hz,0.1-0.5 V)寻找患者异感,复制患者疼痛区域的疼痛感;运动诱发测试(2 Hz,0.1-0.5 V)诱发患者下颌运动。根据感觉和运动的诱发结果对针尖的深度和方向小幅度调整,确保穿刺位置的准确。

1.3.2 给药情况 三组均先注入1%利多卡因0.5 ml进行试验性阻滞,若患者疼痛程度较前减轻,皮肤阻滞范围符合要求,无异常症状和体征时。按下述分组继续治疗:A组注射0.33%阿霉素0.5 ml。R组行射频热凝治疗:60 ℃,60 s;70 ℃,60 s;75 ℃,120 s,80 ℃,120 s。R+A组:先行射频热凝治疗(同R组),观察15 min无不适主诉继续给予0.33%阿霉素0.5 ml。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效指标 采用VAS评分及有效率进行临床疗效评价。VAS评分:使用一条长约10 cm的游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别为“0”分端和“10”分端,0分表示无痛,10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。让病人在直尺上标出能代表白己疼痛程度的相应位置,医师根据病人标出的位置为其评出分数。有效:治疗后VAS评分较治疗前降低75%以上;无效:治疗后VAS评分较治疗前降低75%以下。有效率=有效患者例数/患者总例数×100%。于术后1 d、7 d、14 d、1月、半年、1年、2年进行VAS评分测定。

1.4.2 两年复发率 三组患者手术后两年时随访其疼痛VAS评分,VAS评分相比入院时降低75%以上为有效,否则为复发。复发率=复发患者例数/患者总例数×100%。

1.4.3 并发症 记录两组患者治疗后的相关并发症如支配区麻木、颅内血肿或出血,咀嚼功能减退,角膜麻痹等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

与治疗前相比,三组患者治疗后VAS评分均较治疗前明显改善。术后1 d、7 d、14 d,R组、R+A组疼痛VAS评分低于A组(P<0.05),术后1月、半年、1年时VAS评分三组比较差异无统计学意义(见表1)。术后1月、半年、1年时三组有效率比较差异无统计学意义(见表1)。

2.2 两年复发率

术后两年时A组有16例(53.3%)、R组有9例(30.0%)、R+A组有6例(20.0%)患者发生复发。R+A组两年复发率低于其他两组。

表1三组患者治疗前后各时间点VAS评分

Table1ComparisonofVASscoreamongthreegroupsbeforeandaftertreatment

组别治疗前治疗后1 d 7 d 14 d 1月 半年 1年 2年 A组8.5±0.714.8±0.42 4.1±0.37△3.1±0.42△1.3±0.42△1.0±0.22△0.9±0.20△7.1±0.32 R组8.7±0.661.0±0.12*△1.0±0.09*△0.8±0.11*△0.7±0.12△0.6±0.08△0.3±0.10△6.8±0.28R+A组8.7±0.650.9±0.12*△0.5±0.11*△0.6±0.12*△0.6±0.08△0.3±0.05△0.2±0.06△2.8±0.22*#△

组内与治疗前比较,△P<0.05;与A组比较,*P<0.05;与R组比较,#P<0.05

表2三组患者治疗前后各时间点有效率比较例(%)

Table2Comparisonofefficacyamongthreegroupsbeforeandaftertreatmentcases(%)

组别n治疗后1 d 7 d 14 d 1月 半年 1年 2年 A组3015(50.0)18(60.0)27(90.0)28(93.3)28(93.3)28(93.3)14(46.7)R组3028(93.3)29(96.7)30(100.0)29(96.7)29(96.7)29(96.7)21(70.0)R+A组3029(96.7)29(96.7)30(100.0)30(100.0)30(100.0)29(96.7)25(83.3)

2.3 并发症

三组患者均未出现严重并发症,但恶心、呕吐总体发生率为80.0%(72/90),分析比较后发现女性、年龄较大患者易出现。有1例患者因消毒液不慎入眼,造成术后角膜上皮损伤,经对症治疗后症状消失。射频热凝组及射频热凝联合阿霉素组麻木发生率达到100%。单纯阿霉素组患者麻木发生率较低,为16.7%(5/30)。

3 讨论

三叉神经痛给患者的生活带来了巨大的影响,临床也不断研究新的治疗方法来解决患者痛苦[5]。阿霉素半月神经节注射治疗是近年来开始采用的一种三叉神经痛治疗方法,治疗效果确切,不良反应较少,在临床上已逐渐开始应用[6]。阿霉素通过逆向轴浆运动到达半月神经节细胞,通过其神经毒性和细胞毒性达到破坏感觉神经,阻断疼痛的作用[7],但由于其起效慢,大约两周后才能达到一个较为满意的效果,因此短时间内患者疼痛缓解情况稍差,且复发率相对较高。半月神经节射频毁损治疗是通过射频高温加热引起神经细胞凋亡与坏死,从而起到感觉神经破坏作用,阻断疼痛[8]。但由于其对神经破坏作用较大,患者术后易出现神经支配区域明显麻木,部分患者甚至出现流口水、咬肌肌力下降、黏膜感觉减退导致损伤等。单纯应用射频热凝或者阿霉素注射均无法达到满意的临床效果,二者联合应用则可明显降低不良反应发生率,并达到快速起效的效果[9,10]。

研究发现,1%阿霉素神经干阻滞治疗三叉神经痛,治疗效果好,复发率低,无明显副作用及严重并发症[11,12]。但考虑到可能增加心脏毒性风险,本研究采用0.33%浓度的阿霉素。术后患者未出现明显副作用及并发症,但起效慢,复发率相对于射频组高。

本研究中,R+A组与R组相比,在术后1 d、7 d、14 d、半年时的VAS评分较低,但无明显统计学差异,可能与样本量较小有关。R+A组术后两年的复发率较R组为低,体现了联合治疗的优势。在联合治疗中,射频治疗是否使后续的阿霉素逆向轴浆运动更加容易?是否增加阿霉素的心脏毒性?是否可以因为联合阿霉素注射而降低射频治疗的强度从而减少术后麻木、咀嚼肌无力等不良反应?这些都需要进一步研究。

本研究的对象限定于三叉神经痛第三支疼痛患者,这有利于控制混杂因素,使结果易于解释。但是研究结果能否推广至多支病变或单纯第二支疼痛患者,尚需进一步研究。

综上所述,射频热凝联合阿霉素治疗可用于三叉神经痛治疗,疗效确切,不良反应少,可推广应用。

参考文献：

[1] Maarbjerg S,Di Stefano G,Bendtsen L,etal.Trigeminal neuralgia-diagnosis and treatment[J]. Cephalalgia,2017, 37 (7): 648-657.

[2] Bick SKB,Eskandar EN.Surgical Treatment of Trigeminal Neuralgia.[J].Neurosurg Clin N Am, 2017, 28(3):429-438.

[3] 陈华伦,王伍超,郭晓丽,等.CT引导下射频热凝治疗原发性三叉神经痛的临床疗效[J].介入放射学杂志,2017,26(10):918-921.

[4] 卢民,于尚伟,郑宝森.阿霉素神经阻滞治疗三叉神经痛的临床观察[J].实用医学杂志,2005(21):2445-2446.

[5] 翟志超,刘金锋.三叉神经痛治疗进展[J].中国疼痛医学杂志,2015,21(9):641-644.

[6] 王志力,李明,张俊辉.三叉神经痛采用阿霉素神经毁损治疗的临床疗效[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(18):5-6.

[7] 裴秋梅,胡永升,宋彤,等.阿霉素逆行运输致三叉神经节变化的实验研究[J].西安医科大学学报(中文版),1994,15(1):18-21.

[8] Fariselli L,Ghielmetti F,Bosetti D,etal.The role of radiosurgery in trigeminal neuralgia.[J].Neurol Sci,2017,38(Suppl 1):63-65.

[9] 高宇,杨庆红,梅敦成,等.射频热凝联合阿霉素治疗原发性三叉神经痛[J].中国疼痛医学杂志,2010,16(1):9-12.

[10] 杨洋,刘叶,李艳,等.脉冲射频联合阿霉素治疗原发性三叉神经痛临床疗效观察[J].承德医学院学报,2017,34(1):21-23.