腹腔镜探查在单侧腹股沟疝患儿LPEC术中的应用及对对侧异时性疝的预防价值*

（浙江省丽水市中心医院 小儿外科，浙江 丽水 323000）

腹股沟疝指的是腹壁缺损情况下，腹腔内肝脏组织经此于腹股沟区突向体表形成的疝，其治疗以外科手术为主[1]。近年来经皮腹膜外疝囊高位结扎术（laparoscopic percutaneous extaperitoneal closure，LPEC）在小儿腹股沟疝外科治疗中应用较多，具有创伤小、疗效明确等特点，且术中通过腹腔镜探查可发现对侧鞘状突未闭（contralateral patent processus vaginalis，CPPV）存在与否，若存在便及时给予结扎处理[2]。临床发现小儿单侧腹股沟疝修补术后易出现对侧异时性疝（metachronous contralateral hernia，MCH），其发生机制尚不明确，有学者认为由CPPV发展而来[3]。但临床实际中并非全部CPPV均会发展为MCH，陈易等[4]研究发现CPPV处理虽能明显减少异时性腹股沟斜疝（metachronous inguinal hernia，MIH）发生，但由于MCH发生率较低，易导致过度医疗。目前关于腹股沟疝CPPV处理与否、处理方法仍存在争议。本研究回顾性分析行开放疝囊修补术和LPEC治疗的单侧腹股沟疝患儿，通过对照探讨LPEC治疗效果及其术中腹腔镜探查对术后MCH的预防价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察组选取2014年1月-2016年6月行LPEC治疗的单侧腹股沟疝患儿200例。其中，男165例，女35例，年龄（4.85±2.32）岁，体重（16.36±4.85）kg；病灶分布：左侧83例，右侧117例。对照组选取2011年6月-2013年12月行开放疝囊修补术的单侧腹股沟疝患儿300例。其中，男242例，女58例，年龄（4.76±2.73）岁，体重（16.00±4.96）kg；病灶分布：左侧111例，右侧189例。对比两组性别构成、年龄、体重和病灶分布差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 术前经超声等检查确诊为单侧腹股沟疝；年龄6个月～12岁；均有手术指征；相关资料完整。

1.2.2 排除标准 双侧腹股沟疝；肝肾功能异常、自身免疫性疾病；既往有腹股沟疝手术史；血液性疾病；合并肿瘤；嵌顿性疝（手法未复位）；相关资料不全。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 LPEC治疗。选择平卧位，气管插管全身麻醉，对脐窝上缘行切口，长约5 cm，穿刺5 mm Trocar后腹腔镜插入，保持术中气腹压8～10 mmHg（1 mmHg=0.33 kPa）；于疝对侧脐水平线略偏下2横指腹直肌外缘穿刺3 mm Trocar，通过抓钳对腹腔双侧内环扣探查，若对侧内环口开放不明显，根据不同性别对症处理：对男患儿来说，抓钳拨开、提起环口睾丸血管及输精管交汇所覆盖之腹膜，且间断牵拉睾丸；对女患儿来说，抓钳将内环口相应腹膜（覆盖子宫圆韧带）提起；动作均轻柔。腹腔镜下注水双钩针进入，通常于腹横纹处穿入，捻转法促使穿刺针到腹膜前间隙内，先顺着疝囊颈外侧潜行，这个过程中躲避腹膜前肌肉、筋膜组织，直视下躲避输精管、精索血管，针头破腹膜而出，借助抓钳拉线头入腹腔；穿刺针推到进针位点，顺着内环口内侧绕行（方法同前），且由以上腹膜破处伸出，注水双钩针带出拉入腹腔内的线头，确定阴囊、腹股沟管积气排出后体外打结，结头放在皮下。腹腔镜二氧化碳排净后4-0可吸收线缝合Trocar切口，小胶贴拉拢切口，术毕。术中操作情况见附图。

1.3.2 对照组 开放疝囊修补术。选择传统腹横纹切口手术，疝囊高位结扎，但术中未探查对侧腹股沟内环口。

所有患者术后随访2年，不足2年者随访至院后1年，MCH出现后及时回院就诊。

附图 观察组术中相关操作Attached fig.The intraoperative operation in the observation group

1.4 观察指标

观察记录两组患者手术时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）、术后开始下床活动时间、住院时间及术后并发症（如切口感染、皮下气肿、阴囊水肿）情况；统计两组MCH发生率；分析MCH与CPPV（内环口深度＞1 cm）、年龄的关系，其中关于CPPV计算MCH/CPPV风险率比（RR）=观察组MCH发生率/观察组CPPV发生率，RR意义为假设对CPPV处理后，MIH不发生，对此存在CPPV的单侧腹股沟疝患者中MCH的相对发生率即1/RR。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料以率（%）表示，行χ2检验或Wilcoxon秩和检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术情况

观察组术后VAS评分明显低于对照组，术后开始下床活动时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术时间方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 术后并发症情况

观察组术后切口感染2例，皮下气肿1例，阴囊水肿1例，并发症总发生率2.00%，对照组术后切口感染4例，阴囊水肿6例，并发症总发生率3.33%，两组并发症总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 MCH发生情况及其相关因素

观察组中发生MCH 2例（1.00%），对照组中发生MCH 14例（4.67%），两组MCH发生率比较差异有统计学意义（χ2=5.21，P=0.022）。观察组中腹腔镜探查出CPPV 72例（36.00%），MCH/CPPV风险率比（RR）=1.00%/36.00%=0.03，1/RR=33.33≈ 33，即需对33例CPPV患儿处理方可避免1例MCH发生。观察组患儿CPPV发生率随年龄增长而下降，不同年龄CPPV发生率比较差异有统计学意义（u=3.95，P=0.003），见表3。16例发生MCH的患儿中，0.5～2.0岁中MCH发生5例（31.25%，5/16），2.0～4.0岁（不包括2.0岁）患儿MCH所占比率最高，为43.75%（7/16），4.0～6.0岁（不包括4.0岁）MCH发生3例（18.75%，3/16），6.0～8.0岁（不包括6.0岁）发生1例（6.25%，1/16），8.0～10.0岁（不包括8.0岁）、10.0～12.0岁（不包括10.0岁）无MCH发生。

表1 两组手术相关指标比较 （±s）Table 1 Comparison of operation related indicators between the two groups （±s）

表1 两组手术相关指标比较 （±s）Table 1 Comparison of operation related indicators between the two groups （±s）

组别 手术时间/min VAS评分/分 术后开始下床活动时间/h 住院时间/d观察组（n =200） 30.25±5.86 2.98±0.76 6.67±2.58 3.08±1.14对照组（n =300） 29.31±6.07 4.79±1.24 9.83±3.02 5.86±1.67 t值 1.720 18.46 12.14 20.56 P值 0.086 0.000 0.0000.000

表2 两组术后并发症发生率比较 例（%）Table 2 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

表3 观察组CPPV发生与年龄的关系Table 3 Relationship between the occurrence of CPPV and age in observation group

3 讨论

目前临床治疗儿童腹股沟疝以外科手术为主，包括开放性修补术、腹腔镜手术，其中最为常见的为腹股沟疝疝囊高位结扎术[5]。疝囊高位结扎常见术式包括经腹股沟疝囊高位结扎、经腹股沟疝囊超高位结扎、LPEC和腹腔镜手术等，各有优劣。朱熠林等[6]表明腹腔镜疝囊高位结扎术治疗儿童腹股沟疝安全可行，术中能探查出双侧疝并及时处理。石元同等[7]通过与小切口手术比较，表明腹腔镜手术治疗儿童腹股沟疝有明显优势：创伤小、术后并发症少、住院时间短，且可及时发现对侧隐匿性疝。本研究结果显示相比开放性疝囊修补术，腹腔镜下LPEC治疗小儿单侧腹股沟疝具有疼痛轻、术后开始下床活动时间早、住院时间短的特点，分析其原因：腹腔镜手术创伤小，且腹膜外气腹状态下操作更符合小儿生理特点。并发症方面，两组总发生率比较差异无统计学意义，这可能与医师操作技术高超有关，也可能与因病例数少出现统计偏倚等有关。其中开放性手术阴囊水肿发生率相比腹腔镜LPEC多，可能与腹股沟区游离解剖有关。

国外报道[8-9]单侧腹股沟疝中CPPV发生率20.00%～45.00%左右。临床上腹腔镜在CPPV探查中广泛应用，敏感度、特异度均较高，其对CPPV发生与否能清晰显示，且腹腔镜下可同时治疗[10-11]。本研究LPEC治疗术中腹腔镜探查出CPPV发生率为36.00%，比陈易等[4]的51.50%低，可能与小儿年龄段分布、腹股沟疝类型有关。另MCH发生率3.20%，比相关报道高[12]，可能与患儿年龄、术后随访观察时间不同等有关，但与程康文等[13]的报道结果类似。同时本研究表明相比开放性疝囊修补术，腹腔镜下LPEC治疗后MCH发生率显著低，与MIYAKE等[14]研究结果相符，提示腹腔镜下LEPC能明显降低单侧腹股沟疝患儿术后MCH发生率。本研究还发现观察组CPPV发生率与患儿年龄有关，患儿年龄越大，CPPV发生概率越小，考虑到可能与小儿随着年龄增长，其生理发育不断成熟等有关。目前关于CPPV与MCH之间的关系及机制尚不清楚，程康文等[15]认为腹腔镜探查出CPPV，预防性结扎能明显降低腹股沟疝患儿术后MCH发生率，且其发生与患儿胎龄可能有关。本研究发现腹腔镜下LPEC虽能明显减少MCH发生，但经由MCH/CPPV RR、1/RR发现，为避免1例MCH发生，需对33例CPPV患儿结扎处理，表明腹腔镜探查处理对CPPV手术存在过度治疗。CPPV处理虽能减少MCH发生，但MCH并均源自CPPV。且总结当下报道发现MCH整体发生率较低，若腹腔镜下对所有CPPV处理可能引发精索血管损伤、睾丸萎缩等并发症，为此关于腹腔镜探查与否、CPPV处理的好坏等需告知患儿家属，由其权衡后决定。另外，本研究发现4岁内患者MCH所占比例最大（0.5～2.0岁、＜2.0～4.0岁分别占31.25%、43.75%），对此建议4岁内单侧腹股沟疝患儿术中腹腔镜探查。由于小于6个月患儿可能自行闭合，为此将该年龄段患儿排除在外。MCH发生机制尚不明确，性别、胎龄等其他因素是否影响其MCH本研究尚未涉及，有待日后通过大样本、多中心研究进一步分析。

综上所述，相比开放疝囊修补术，腹腔镜下LPEC治疗单侧腹股沟疝具有术后疼痛轻、住院时间短等特点，能明显减少MCH发生率；腹腔镜探查可清晰显示CPPV，结扎处理虽能降低MCH发生率，但会过度医疗，且建议对4岁内患儿行腹腔镜探查处理。

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