糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和链蛋白酶在上消化道内镜检查中对图像清晰度影响的回顾性研究

（苏州大学附属第一医院 消化内科，江苏 苏州 215006）

胃镜检查是上消化道疾病常见的诊疗方法，不仅可以发现病变，明确病变部位、形态和性质，而且可以进行内镜下治疗。正常状态下，上消化道存在较多黏液及泡沫，很大程度上影响内镜下视野及早期病变的检出，反复冲洗也增加内镜检查时间。因此，术前良好的消化道准备对于提高内镜检查质量、增加早期病变的检出率至关重要[1-3]。国内外已有研究证明，在胃镜检查之前，在使用祛泡剂西甲硅油的基础上分别联合糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和链蛋白酶均可提高内镜图像质量[4-8]，但这3者祛黏液效果的差异国内外尚未有相关研究报道。本研究根据相关文献报道确定糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和链蛋白酶的各自最佳有效剂量[4-5，8]，回顾性分析各组中诊断为慢性胃炎的患者，比较这3者使用后的图像清晰度、内镜操作时胃腔冲洗时间及并发症发生率，为临床上胃镜检查前更好的消化道准备提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月-2016年7月在苏州大学附属第一医院门诊、住院行无痛上消化道胃镜检查的并诊断为慢性胃炎的患者，共216例。年龄18～72岁，平均（38.2±2.8）岁，心肺功能正常。其中，女100例，男116例，剔除胃肠手术史、消化道梗阻、上消化道肿瘤、胃肠道畸形、凝血功能异常、精神疾病及其他严重病史者。每组分别选取诊断为慢性胃炎的54名患者，共216名，各组在年龄、性别、病程方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器与药物

本研究使用Olympus GIF-H290胃镜，主机型号CV-290。二甲硅油（每1 ml含40 mg二甲硅油，德国柏林化学公司生产，商品名：柏西），链霉蛋白酶（20 000 u，北京泰德制药公司生产，商品名：得佑），注射用糜蛋白酶4 000 u/支（上海第一生化药业有限公司），N-乙酰半胱氨酸（0.6 g，浙江金华康恩贝公司生产，商品名：金康速力）。

1.3 给药方式

胃镜检查前禁食8 h，术前30 min A组予以生理盐水100 ml+西甲硅油600 mg+ NaHCO32 g的稀释溶液口服；B组予以生理盐水100 ml+西甲硅油600 mg+糜蛋白酶200 u+NaHCO32 g的稀释溶液口服；C组予以生理盐水100 ml+西甲硅油600 mg+N-乙酰半胱氨酸600 mg+NaHCO32 g的稀释溶液口服；D组予以生理盐水100 ml+西甲硅油600 mg+链蛋白酶20 000 u+NaHCO32 g的稀释溶液口服。

1.4 评价方法

所有入组患者的无痛胃镜检查都由同一名高年资内镜医师完成，检查结束后选取食管、胃底、胃体、胃角、胃窦、十二指肠球部及降部这7个不同部位的普通胃镜和窄带成像内镜（narrow band imaging，NBI）图像各一张，共14张。由另外两位高年资内镜医师分别对每例患者的图像进行评分，若评分不一致则共同商议后给出一致评分。每张图像清晰度按照以下标准进行评分[6，9]：1分，胃腔内有较多气泡及黏液附着，NBI下观察黏膜微血管和（或）黏膜脊的范围不超过60%（图1）；2分，胃腔内有少量气泡及黏液附着，NBI下观察黏膜微血管和（或）黏膜脊的范围为60%～90%（图2）；3分，胃腔内无气泡及黏液附着，NBI下观察黏膜微血管和（或）黏膜脊的范围超过90%（图3）。14张图像的清晰度评分相加即为每例患者的总分。操作过程中，若上消化道附着的黏液和泡沫影响观察时，用清水冲洗抽吸至干净为止，记录冲洗时间。操作和阅片的这3位医师都对分组不知情。在患者清醒后30 min，由患者或家属填写反应统计表以评估该患者有无不适反应。

图1 清晰度评分1分的内镜图像Fig.1 The endoscopic image scoring 1

图2 清晰度评分2分的内镜图像Fig.2 The endoscopic image scoring 2

图3 清晰度评分3分的内镜图像Fig.3 The endoscopic image scoring 3

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0软件处理数据，进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，使用单因素方差分析进行检验，最小显著差数法（Least Significant Difference，LSD）进行两两比较。计数资料比较采用χ2进行检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 图像清晰度评分

各组内镜图像清晰度评分见表1，各组间清晰度评分差异见表2。由表2可知，与B、C和D组相比，A组内镜图像清晰度得分最低（P＜0.05），表示单纯使用西甲硅油情况下内镜图像清晰度最差。B组与C、D组相比，图像清晰度得分最低（P＜0.05），说明糜蛋白酶改善图像清晰度的效果不如链蛋白酶和N-乙酰半胱氨酸。比较C和D组得分，可见两组差异无统计学意义（P＞0.05），说明N-乙酰半胱氨酸和链蛋白酶的效果相近。

2.2 内镜检查过程中冲洗时间

A、B、C和D组胃镜检查中需要再冲洗的时间分 别 为（42.00±21.67）、（17.78±13.39）、（12.32±11.08）和（11.98±10.04）s。A组的冲洗时间明显长于B、C和D组（P＜0.05），B、C和D组之间差异无统计学意义（P＞0.05），说明西甲硅油分别联合糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和链蛋白酶后均可缩短冲洗时间，且这3者时间相近。见表3。

2.3 胃镜检查后的不适反应

各组间不适情况的发生率差异无统计学意义（χ2=1.87，P=0.661），表明4组的药物安全性相近，无明显特殊不良反应。

表1 各组内镜图像清晰度评分Table 1 The image scores of each group

表2 LSD法对各组图像清晰度评分进行多重比较Table 2 LSD method for multiple comparisons of image scores

表3 LSD法对各组内镜操作冲洗时间进行多重比较Table 3 LSD method for multiple comparisons of the washing time

3 讨论

在胃镜检查中，上消化道黏膜表面的黏液和泡沫会严重影响内镜观察，增加内镜检查时间。国内外均有研究表明，良好的术前准备可以显著改善内镜图像的清晰度，有助于上消化道早期病灶的诊断[1-3，10]。目前临床上术前常使用二甲硅油或西甲硅油作为祛泡剂，链蛋白酶作为祛黏液剂来消除消化道黏膜表面的泡沫及黏液[6]。但是由于链蛋白酶价格高，未能普及，常用价格低的糜蛋白酶和N-乙酰半胱氨酸代替。糜蛋白酶是一种蛋白分解酶，能作用于蛋白分子肽链端使其分解成氨基酸，或有效的将大分子蛋白质肽链酶切成分子量较小的肽，从而分解黏膜上的黏液蛋白[4]。N-乙酰半胱氨酸是一种黏液溶解剂，广泛运用于呼吸道，它能使肽链中的二硫键断裂，从而分解黏蛋白，降低黏液的黏滞性[9]。

国内有学者通过对比不同剂量的N-乙酰半胱氨酸对胃镜图像清晰度的影响，发现600 mg的N-乙酰半胱氨酸的效果最佳，未有明显不良反应，效果与20 000 u链霉蛋白酶联合二甲硅油相似[8]。目前临床上主要使用的祛黏液剂为价格低廉的糜蛋白酶，剂量为600 mg，研究表明其改善内镜图像清晰度的效果比单纯使用祛泡剂西甲硅油好。但是目前国内外鲜有比较糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和链蛋白酶3者祛黏液效果的研究报道。本研究回顾性分析4组中诊断为慢性胃炎的患者，研究结果显示糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和链蛋白酶3组祛除黏液的效果明显优于西甲硅油组，且均未出现明显不良反应，其中N-乙酰半胱氨酸和链蛋白酶两组的图像清晰度相近，均明显优于糜蛋白酶组。

根据相关文献对于内镜操作前祛黏液剂及祛泡剂液体用量的报道[11]，本研究选择了临床常规用量100 ml，研究结果表明，其术前效果理想，胃镜操作过程中也无反流甚至误吸等不良后果。此外，为防止相关操作风险，术前应仔细询问病史，排除相关禁忌证。

祛黏液剂有助于分解上消化道黏液中的黏蛋白，从而将黏液变成液性胃液，检查时用生理盐水短时间冲洗胃腔抽吸即可使胃腔干净，缩短了胃镜冲洗时间。比较胃腔冲洗时间显示，糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和链蛋白酶组所用时间明显比西甲硅油组短，说明检查前使用祛黏液剂可以明显缩短冲洗时间。糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和链蛋白酶3者无祛泡效果，检查前30 min将祛泡剂和祛黏液剂联用比较适合。

综上所述，检查前将糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸或链蛋白酶分别和西甲硅油联合使用均可提高内镜图像清晰度，缩短操作再冲洗时间，术后均无明显严重不良反应。因此，糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和链蛋白酶3者均能安全有效地祛除上消化道黏液，N-乙酰半胱氨酸和链蛋白酶之间效果相近，均优于糜蛋白酶。推荐胃镜检查前将西甲硅油联合链蛋白酶或N-乙酰半胱氨酸使用，如两者使用受限，也可用糜蛋白酶代替，尽可能提高内镜图像清晰度，也可以缩短再冲洗时间。本研究作为针对糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和链蛋白酶在上消化道内镜检查中对图像清晰度影响的临床初步研究，采用回顾性分析研究方法，由于入组的样本量有限以及单中心分析等因素均可造成一定的统计学偏倚，下一步研究拟联合其他单位开展多中心、前瞻性随机对照研究以获更加详实的临床研究数据。

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