2015版Beers标准在老年住院患者潜在不适当用药评价中的应用

侯凯旋，闫素英

0 引言

潜在不适当用药(Potentially inappropriate medication，PIM)是指药物有效性尚未确立和/或药物不良事件的风险超过预期的临床获益，同时缺少较安全的可替代药物[1]。老年人PIM与许多不良的临床结局相关，包括住院率、死亡率、不良反应以及医疗费用等[2-3]。为了筛查PIM，许多评价标准被研发出来，其中Beers标准是被广泛使用的工具之一[4]。其是1991年由美国老年医学家通过德尔菲法研发，经过了4次修订，被应用于养老院、门诊处方以及住院老年患者的PIM评价[5-8]。2015版Beers标准新增了药物的相互作用和根据肾功能需要调整的药物种类，可能会筛查出更多的PIM问题，而且使用2015版Beers标准进行的相关研究还很少。本研究的目的是使用最新版的Beers标准评价我院老年住院患者的潜在不适当用药使用情况，并探索PIM发生的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源 我院2017年3月的老年出院患者病历，包括神经内科、心脏科、呼吸科和老年综合科。纳入标准：①年龄≥65岁；②住院时间>48 h。排除标准：①3个月多次出入院的患者(≥2次)；②未使用任何药物的患者；③信息记录不全的患者。

1.2 调查方法 本研究是回顾性的横断面研究，通过医院信息系统，调取2017年3月4个病区的出院患者资料。提取相关资料，包括患者的基本信息(病历号、科别、性别、年龄、住院时间)、疾病诊断和患者住院期间药物使用情况(排除注射剂溶媒、外用制剂和中成药等)。

1.3 评价标准 2015版Beers标准包括5个部分：老年人PIM、由于药物-疾病或药物-症状相互作用可能加重疾病或症状的老年人PIM、老年人应谨慎使用的药物、老年人应避免的非抗感染药物间相互作用和老年人依据肾功能应避免或减量使用的非抗感染药物。

2 结果

2.1 基本资料 通过信息系统获取出院患者病历377份，根据纳入、排除标准排除55例，最终纳入322例，男184例(57.1%)，年龄65～97 (74.17±7.07)岁，住院天数2～57 (10.75±5.81) d，疾病诊断种类1～42 (7.88±4.95) 种，住院期间用药种类1～57 (13.12±8.41)种，资料分布见表1。

2.2 潜在不适当用药发生情况 根据Beers标准，200例(62.1%)存在至少1种PIM，PIM的最高频次为8种。其中81例(25.2%)存在1种PIM，48例(14.9%)存在2种PIM，71例(35.5%)存在3种及以上PIM，共发生PIM问题464例次，具体见表1。不同科室、年龄、住院天数、疾病种类以及用药种类数之间的PIM发生率差异有统计学意义。根据2015版Beers标准，与药物相关的PIM，与疾病和诊断相关的PIM和老年人谨慎使用的药物发生例次见表2，表3和表4分别列出了药物相互作用及根据肾功能避免使用或需要减量的药物及其发生例次。

表1 患者的基本资料、PIM发生人数及比例(例，%)

2.3 PIM相关危险因素 根据Beers标准，以是否发生PIM为因变量，以科别、性别、年龄、住院天数、疾病种类和住院期间用药种类为自变量，进行二项Logistic回归分析，分析PIM是否发生的相关危险因素，方程拟合度为75.5%，得到的P值和OR值(95%CI)结果见表5。结果显示，心脏科、年龄75～84岁和住院期间使用药物种类≥6种更倾向于发生PIM。

3 讨论

本研究结果显示，我院老年住院患者合并症较多，平均为7.88种，住院期间平均用药种类达13.12种，多种疾病和多重用药更容易导致PIM的发生。我院老年住院患者PIM的发生率较高，其中62.1%的患者至少存在1种PIM问题，此发生率远远高于国内之前的一些研究[9-10]，结果可能与研究使用的版本不同有关。使用2015版Beers标准的研究表明，PIM发生率为82.80%[11]，说明2015版的Beers标准相对于之前的版本能筛查出更多的PIM问题；即使使用相同的标准，不同地区的老年住院患者PIM发生率也存在很大的差异，不同地区的药品供应以及医生的处方习惯或许可以解释这些差异。此外，Beers标准在使用过程中，研究者的知识水平差异也可能影响研究的结果。本研究结果表明，我院老年住院患者使用PIM的频率较高，这应该引起我们的重视，给予老年PIM问题更多的关注，避免或减少相应不良结局的发生。

表2 与药物、疾病和诊断相关的PIM及老年人谨慎使用的药物(n=432)

表3 老年人应避免的非抗感染药物间相互作用(n=19)

表4 老年人依据肾功能应避免或减量使用的非抗感染药物(n=13)

表5 Logistic回归分析结果

目前，质子泵抑制剂(PPI)是医院应用最广泛的药物之一，有报道，PPI 在医院消化系统用药约占75.5%。其能够显著改善酸相关性疾病的临床结局，在消化性溃疡、胃食管反流、上消化道出血等疾病中应用广泛。老年人肝肾功能减退，使得药物半衰期延长，不良反应发生的几率增加，除了头痛、腹泻等一般的不良反应，还有过敏性休克、全血细胞减少症、间质性肾炎等严重不良反应。当老年患者长期使用PPI时，我们还需要关注一些潜在的不良反应，如：骨质疏松[14]、肺炎、肠道感染、缺铁性贫血、维生素B12缺乏等，这主要与长期使用PPI类药物，使得胃内pH值增高有关。多项研究结果提示，长期应用PPI与难辨梭状芽孢杆菌感染的发生及复发有关，PPI的应用可能是感染的一个独立危险因素；美国FDA 也发布了PPI 的使用可能会增加难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻风险的预警。临床中老年患者在使用PPI时，必须严格把握适应证，选择合适的PPI种类和剂型，最重要的是严格把握剂量和疗程，尽量避免大剂量(加倍标准剂量或以上)、长时间(6个月或以上)的使用[15]，Beers标准中推荐使用PPI时间不超过8周。

老年人谨慎使用的药物中，使用频率较高的为血管扩张剂和利尿剂。血管扩张剂主要为硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯，该类药物可以加重晕厥病史患者的晕厥发作。利尿剂主要包括呋塞米和托拉塞米，其可以导致或加重抗利尿激素异常分泌综合征或低钠血症。这两类药物的证据等级均不高，目前尚无充分的证据将这些药物列入老年人避免使用的药物品种[16]，但是此类药物的获益风险存在不确定性，所以临床医师在使用此类药物过程中需要意识到药物潜在的风险，谨慎选择和使用该类药物。

药物相互作用中，华法林与胺碘酮的联合使用以及糖皮质激素与非甾体抗炎药(NSAIDs)的联合使用频率最高。华法林在心脏瓣膜病、心房颤动和静脉血栓等疾病中应用广泛[17]，出血是其常见的不良反应；胺碘酮在心房颤动中的应用也较多[18]，当两者联合使用时可以导致出血风险的增加，临床应该避免两者的合用；当二者必须联合使用时，注意出血的风险，严密监测INR值，必要时调整华法林的用量。糖皮质激素与NSAIDs均有增加消化道出血的风险，联合使用使得消化性溃疡或消化道出血的风险更大，应该尽量避免使用，如果无法避免则须给予胃黏膜保护剂，而PPI是NSAIDs导致溃疡的首选治疗药物[19]。

对PIM是否发生进行Logistic回归分析，结果发现，性别、住院天数和疾病种类与PIM无关；科别(心脏科)、年龄(75～84岁)和用药种类(6～10种、11～15种及≥16种)与PIM发生相关。其中心脏科发生PIM几率为神经内科的9.078倍，心脏科心肌梗死和高血压入院的患者较多，所以使用硝酸异山梨酯以及单硝酸异山梨酯的患者较多，使用血管扩张剂的比例较大(61.3%)，这可能是导致心脏科PIM发生率较高的原因。此外，随着用药种类的增多，PIM发生的几率也随之增加，住院期间用药种类6～10种、11～15种及≥16种发生PIM的几率分别为1～5种住院患者的2.827、5.100、36.830倍。提示临床药师在临床工作中，对于75～84岁的老年患者，应给予足够的重视。此外，优化老年患者用药，避免不必要的药物治疗，减少用药种类，减少PIM的发生，从而达到临床获益的最大化。

4 结论

本研究发现，我院老年住院患者PIM发生率较高，需要我们的高度重视。对于老年患者，年龄在75～84岁之间的PIM发生率最高，住院期间使用药物种类越多，PIM发生的几率越大，所以对于老年住院患者，用药更应该个体化，减少用药种类，促进老年住院患者合理用药。

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