23例严重用药错误文献分析

赵 慧，董 迪，安 瑗，甄健存

0 引言

用药错误(Medication error，ME)是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[1]。用药错误管理是用药安全的一个重要组成部分，加强用药错误防范，提高安全用药水平。合理用药国际网络(International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD)中国中心组临床安全用药组成立2年来，共收到来自全国的5 000余例ME报告，绝大部分错误属于B 级及以下(ME分级见2.2)[1]，E级以上严重ME报告较少。严重ME是指发生错误，且造成患者伤害，甚至死亡，严重影响患者的生命安全，更应引起医务人员的高度重视。因此，本文通过对严重ME病例报告文献进行分析，为临床安全用药提供依据，以减少ME的发生、保障患者安全用药。

1 资料与方法

选择数据库包括中国期刊全文数据库cnki(1994-2017)、万方医学网(1994-2017)及PubMed数据库。选用“用药错误”、“medication error”、“case report”作为关键词，剔除文献综述、重复报道及与本选题无关的文章等，筛选出关于用药错误的病例报道，并逐篇查阅原文，参考国际标准[2]进行ME严重程度分级，选取E级以上严重用药错误病例，得到符合标准的文献19篇，共23个病例。对错误级别、错误因素、差错内容、患者原患疾病等项目进行统计，归纳总结导致错误发生的原因并提出相应改进建议。

2 结果

2.1 一般情况 23例病例报道中，男14例(60.87%)，女9例(39.13%)。患者最大年龄80岁，最小年龄20 d，0～14岁5例(21.74%)，15～60岁15例(65.22%)，60岁以上3例(13.04%)。由医师、护士、药师、患者引发的错误分别为10例、7 例、3例、1例，未知2例。发现用药错误的人员分别为医生14例，护士6例，患者家属1例，未知2例。发生错误场所中医生诊室10例，其中手术室4例，私人诊所1例；护士站7例；药房3 例，其中零售药店1例；患者家里1 例；未知2例。

2.2 ME的分级统计分析 根据ME造成后果的严重程度，参考国际标准，可将用药错误分为以下9 级。A级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)；B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用；C级：患者已使用，但未造成伤害；D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施；F级：错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间；G级：错误导致患者永久性伤害；H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施(如心肺复苏、除颤、插管等)；I级：错误导致患者死亡。根据对患者伤害情况进行分析，A级为差错隐患，B～D级为轻型ME，E～I级为严重型ME。

ME文献统计结果显示，用药错误主要为E级共10例，如因医生配药时误将化疗药物(0.9%氯化钠注射液4 mL+阿糖胞苷30 mg；0.9%氯化钠注射液4 mL+甲氨蝶呤10 mg+地塞米松10 mg)溶解于5%碳酸氢钠注射液行鞘内注射，致患者下肢麻木、高热及尿潴留，给予甲泼尼龙、甘露醇静脉滴注，同时给予补液及导尿等处理，4 h后患者体温、血压、心率恢复正常，6 h后下肢麻木消失，12 h后可自行排尿，随访1周，患者未再出现类似症状[3]。F级9例，如：1例女性患者，26岁，预防移植物抗宿主病口服环孢素，患者体重为79 kg，应按1.5 mg/kg (120 mg) q12h给药，实际因医生处方书写不清造成患者服用了500 mg环孢素，服药2 h后患者出现恶心、呕吐、胸闷、震颤、眩晕等症状，对患者造成了暂时性伤害，并住院进行治疗[4]。其他层级的用药错误有H级3 例，如护士使用普通胰岛素注射器(规格：40 U/mL，0.2 mL含普通胰岛素注射液8 U)代替诺和灵R 注射笔，并根据以往使用普通胰岛素注射器的经验抽取，给患者注射了0.2 mL诺和灵R笔芯(含诺和灵R 20 U)，超出医嘱剂量12 U，致使患者出现低血糖昏迷，伤害导致生命垂危，经静脉给予葡萄糖后病情好转[5]；I级1例，私人诊所医生误诊断为酒精中毒，给患者输注葡萄糖注射液、地塞米松注射液后造成患者死亡，经法医鉴定患者患有周期性瘫痪和低血钾症，患者已发生低血钾，此时大量滴注葡萄糖，使血液中钾离子大量向细胞内转移，又加用了可使血钾进一步降低的地塞米松，进而加重低血钾症，导致心功能紊乱，抢救无效死亡[6]。

2.3 ME案例中错误内容情况 参照INRUD中国中心组临床安全用药组ME报告表，将错误内容分为品种、用法、用量、相互作用、患者身份和其他等6类。23例病例报告中以品种和用量错误最为常见，各为11例，各占47.83%，相互作用中溶媒错误1例，占4.34%。见表1。

表1 ME案例中错误内容情况

2.4 引发ME的因素 参照INRUD中国中心组临床安全用药组ME报告表，将引发错误的因素分为处方因素、药品因素、环境因素、人员因素和其他等5项。其中由人员因素引发的ME最多，占56.52%，见表2。

表2 引发ME的因素

2.5 ME案例中涉及的药物 参照我国高警示药品推荐目录(2015版)，在23例ME案例中，涉及高警示药品8种，占34.78%，分别为麻醉药硫喷妥钠注射液、10%浓氯化钠注射液、神经肌肉阻断剂泮库溴铵、去甲肾上腺素注射液、胰岛素诺和灵R注射液、甲氨蝶呤注射液、缩宫素注射液和鞘内注射的碳酸氢钠注射液。23例ME案例涉及的药品剂型多为注射剂，占78.26%，其次为口服制剂，占17.39%，见表3。

表3 ME所涉及的药物剂型及数量

3 讨论

3.1 ME病例报告的基本情况分析 自21 世纪初起，医疗用药安全受到各国广泛重视，美国、英国、加拿大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟的ME报告系统，在ME的报告、监测、评价和防范等方面已有系列工具和措施出台。我国政府也高度重视用药安全，2011 年卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》中明确定义了ME，并提出医疗机构应当建立ME监测报告制度，2012 年卫生部颁发的《三级综合医疗机构评审标准实施细则》中要求医疗机构应实施ME报告制度，建立调查处理程序和采取整改措施[1]。笔者检索近23年的文献，搜集到23例严重的ME报告，其中，中文病例报告9篇10例，国外报道10篇13例，国内外报告数量基本持平，且国内文献报告主要为近6年报告，表明我国对ME的管理取得一定的成效。李晓玲等[7]分析INRUD中国中心组临床安全用药组创建的监测网2012-2015年上报的ME 报告资料，涉及19个省市657家医院，共报告ME 11 792例，其中E～H级仅87例，占0.74%，这部分ME对患者造成一定伤害，未收到Ⅰ级死亡报告，因此，E级以上严重ME发生率较低，且将其报道出来的更是十分有限，本文通过文献检索到的严重ME病例仅为23例。

3.2 引起ME的原因 23例ME病例报告中错误内容主要是药品品种和剂量错误。药品品种错误中外观相似、药品相似是主要原因。药名相似、外观相似易引起医师处方错误，更易导致药物调配和发药错误[8]。如：18个月大女童到社区进行正常保健，社区医生因商品名相似，本应注射水痘疫苗(商品名：Varilix或Varivax)，实际注射了流感疫苗(商品名：Vaxigrip)，导致患儿高热惊厥[9]。药品剂量错误主要是人为因素造成的，一些是与药学知识欠缺相关。如：医生因上呼吸道感染给予15岁男性患者5%葡萄糖氯化钠注射液250 mL+克林霉素注射液1.8 g+利巴韦林注射液0.4 g，静脉滴注。患者用药期间出现腰腹疼痛不适，用药后3 min出现肉眼鲜红色血样尿[10]，医生的药学知识缺乏，导致患者克林霉素单次用量过大，且克林霉素、利巴韦林不应混合滴注。一些是与护士的技术不熟练、操作错误有关。如：护士配置皮试液浓度有误，将500 mg的氯唑西林钠用蒸馏水2 mL溶解，并用0.1 mL的溶液即25 mg做皮试，实际皮肤试验应为0.5 mg，护士并未发现此错误，连续为3例患者进行皮试，造成注射部位剧烈疼痛、皮疹并伴瘙痒[11]。 23例ME病例报告中涉及的错误药品中约1/3属于高警示药品，这类药物使用不当会对患者造成严重伤害或死亡。错误药品的剂型多为注射剂，多用于静脉注射，药物直接进入人体循环，血药浓度短时间内升高，药效表现快，作用强，一旦发生ME，将产生严重的不良后果。

3.3 对严重ME的处理措施 E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施[1]。严重不良反应有相应的上报时限，严重的ME也应设置上报时限，并定期在相应平台上发布，为医务人员提供交流学习的资料，防微杜渐。除此之外，落实各项管理制度，特别是相似药品和高警示药品的管理制度。对于听似看似、“一品两规”的药品，在医院信息系统中应添加备注，方便医生开处方和药师调配；为药名相似、外观相似药品制作统一标识，加强区别；药师严格执行“四查十对”和“双核对”，不断加强培训，以不记名的形式上报ME案例，分享易混淆药品信息。对于高警示药品，医疗机构应制定高警示药品临床使用管理办法，制定高警示药品目录并于各贮存环节设置统一的警示标识，借鉴并灵活执行其他较为有效的高警示药品管理策略。时刻保持对高警示药品的风险防范意识，持续关注高警示药品的知识储备及更新[12]。药师郭雪玲等[13]按照PDCA循序渐进、循环往复，降低ME风险，保障用药安全，充分发挥了药师的作用。

3.4 医务人员应特别关注儿童的用药安全 我国法律规定14岁以下为儿童，23例严重ME案例中有5例儿童患者，其中最小的患儿仅出生20 d。患儿，男，出生20 d，体重2.5 kg，患有法氏四联症、肺动脉闭锁，应给予地高辛10 mg/kg治疗，由于医生处方书写有误，实际给予吲哚美辛10 mg/kg，高于正常治疗剂量50～100倍，造成患儿肾损伤[14]，出现F级用药错误。在美国，因医生处方导致的儿童用药错误高达 77.8%；儿童用药剂量按每日每千克体重或体表面积来计算，ME的潜在风险是成人的3倍以上[15]。医生的处方错误增加了儿童用药的安全隐患。

1例患儿，女，4个月，因误食了含有巴氯芬的奥美拉唑，造成女童巴氯芬中毒，出现脑病、癫痫和呼吸抑制的症状，造成这个H级ME的原因是药师在零售药店将碳酸氢钠调剂成了巴氯芬[16]。这个错误发生的原因是常规用碳酸氢钠注射液配制奥美拉唑混悬液，但是因为碳酸氢钠注射液货源短缺，药师换用粉末替代注射液，恰巧碳酸氢钠粉末和巴氯芬粉末在零售药店货架并排摆放，药师误将巴氯芬粉末当成了碳酸氢钠粉末，药品的短缺间接造成了用药错误。儿童专用药物和剂型对儿童用药安全至关重要。但是，由于试验者招募、知情同意、取血和治疗的依从性都面临很大的困难，导致新药的儿童临床试验难以开展，药物在儿童中的药效动力学和药代动力学参数、安全性数据缺失，专门用于儿童的药物和剂型非常少[15]。关注儿童安全合理用药是全社会的责任，医护人员应加强儿童用药安全性知识的学习，避免ME，保证儿童用药安全。

ME在用药过程中普遍存在，由潜在的危险因素导致，影响和威胁患者的生命安全。但可以通过有效的管理加以预防和控制。通过国内外文献的检索和分析，归纳、总结ME发生的原因，尤其关注严重ME，规范和落实相似药品和高警示药品制度，不断改进发药流程；特别关注儿童患者用药；药师应加强与医护患的协作，落实监督措施，减少ME的发生，为患者提供安全、优质的药学服务。

参考文献：

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