应用2015版Beers标准综合评价老年住院患者潜在不适当用药

张海苗，张博江，褚 静，杨瑞亚，杨 成

0 引言

人口老龄化是世界各国共同面临的严峻问题，有研究表明，65岁以上老年人人均患病7种[1]，多病共存导致多重用药，而老年人的药效学、药动学以及其对药物的反应有其自身特点，因此，老年人潜在不适当用药(Potentially inappropriate medication，PIM)情况时有发生。该现状对老年人的医疗效果及生命安全产生严重影响，并在经济上影响着我国的医疗体制，故控制老年人潜在不适当用药事件是当前医药安全管理的重要目标。分析以往研究发现，几乎所有对老年住院患者PIM的调查均在一家医院，而其中绝大多数为三甲医院，这样有可能导致调查结果的偏移。本研究回顾性分析3家不同级别的综合医院的老年住院患者病案，采用2015版Beers最新标准[2]，评价我国老年人住院患者PIM的现况及影响因素，为老年患者临床用药提供最新的循证医学依据。

1 对象与方法

1.1 样本来源 本研究考虑到医院等级对就诊患者特征的影响，故选取西安医学院下属教学医院中3家不同等级的医院，西安北环医院(二甲)、西安医学院附属第二医院(三乙)以及陕西省人民医院(三甲)进行病案采集，同时根据各医院住院人数分配调查样本量。本研究按系统抽样方法，随机调阅2017年1-6月期间住院、年龄≥65岁的老年患者的病例，北环医院100例，西安医学院附属第二医院300例，陕西省人民医院350例。筛除不完整、有缺失内容病案后，最终纳入724例作为研究对象进行资料分析。

1.2 研究方法 病案资料中的患者基本信息及住院相关信息数据直接导入Excel表格(按住院号升序排列总体)，内容包括性别、年龄、户口类型、文化程度、医院等级、住院科室、出入院日期、医保类型、主管医生年资。

对于大量的疾病相关资料，研究人员需通过认真核查分析样本的基本信息、现病史、既往史、长期医嘱、临时医嘱、医生出院诊断及其辅助检查结果，采用美国老年医学会《2015版老年潜在不适当用药Beers标准》进行专业评价。

1.3 评价工具 美国医学会《2015 Updated Beers Criteria》即《汉化版2015年Beers 标准》[3]适用于除缓和医疗和临终关怀外的所有年龄≥65岁的老年患者。

2015版标准包括5个分表，表1为老年人潜在不适当用药(A)；表2为由于药物与疾病或药物与症状相互作用可能加重疾病或症状的老年人潜在不适当用药(B)；表3为老年人应谨慎使用的药物(C)；表4为老年人应避免的非抗感染药物间相互作用(D)；表5为老年人依据肾功能应避免使用或减少剂量使用的非抗感染药物(E)。该标准中不仅包括药物、理由、使用建议等项目，与其他国家老年人潜在不适当用药标准相比，还对证据等级以及推荐强度进行了标注。值得强调的是，与2012版Beers标准进行比较，2015版在对Beers标准的3个表(表1～表3)进行修订的基础上，还增加了表4及表5，后两者主要涉及老年人应直接避免以及依据肾功能应避免或减少剂量的非抗感染类药物。

1.4 统计方法 将Excel表格内原始资料以及2015年Beers 标准评价结果录入SPSS 19.0统计分析软件，采用多因素二元Logistic回归分析进行统计分析。

2 结果

2.1 老年住院患者基本资料 本研究共纳入样本量724例，男356例，女368例；平均年龄(73.24±10.35)岁；农村户口318例，城镇户口406例；文化程度：小学及以下105例，初中243例，高中及中专281例，大专及以上95例；医保类型：自费79例，新农合301例，省/市医保320例，全公费24例；平均住院天数(10.41±2.46) d；平均罹患疾病数(5.49±1.71)种，平均联合用药数(11.49±5.71)种。

2.2 老年住院患者潜在不适当用药现况 本研究结果显示，老年住院患者发生不恰当用药569例，总体发生率为78.59%，不同等级医院发生率分别为：二甲(46例，46.00%)，三乙(230例，76.67%)，三甲(293例，83.71%)。按照评价表内容对不恰当用药事件进行分类，各类情况的发生率见表1，位居前3位的依次是C类(老年人应谨慎使用的药物)、A类(老年人应避免使用的药物)、B类(由于药物与疾病或药物与症状相互作用，可能加重疾病或症状的老年人潜在不适当用药)。

表1 老年住院患者PIM现况(n=724)

2.3 Logistic回归分析老年住院患者潜在不适当用药的影响因素 因该研究的样本量充足，远远大于总变量数的20倍，故无需前期进行单因素分析，调查因素可一次进行回归分析，这样建立的模型更符合临床现状，但这一过程需同时考虑因素间的多重共线性问题。本研究调查因素包括：医院等级、性别、年龄、户口类型、文化程度、医保类型、患病数目、住院天数、联合用药数量、医院级别、住院科室、主管医生年资，作为自变量(X)，是否发生PIM作为应变量(Y)，进行多因素二元Logistic回归分析，采用逐步回归法，α入=0.05，α出=0.10，分类资料按照表2赋值后进行数据录入，计量资料直接录入系统。

结果显示，Logistic回归模型参数：①回归模型的总体检验(χ2=161.65，P<0.001)，说明回归模型具有统计学意义，且该模型的预测正确率为86.9%。②Hosmer和Lemeshow拟合优度检验(χ2=8.811，P=0.359>0.10)，说明该模型有较好的拟合度。③本研究采用容差和方差膨胀因子(Variance inflation factor，VIF)对自变量间多重共线性进行诊断，各自变量容差(0.6～0.9)均>0.1，VIF(1.0～3.0)均<10，说明本研究各自变量间无明显多重共线性。④均决定系数NagelkerkeR2=0.324，说明该模型的说服力为32.4%。

表2 老年住院患者PIM调查因素说明

进入回归模型的5个因素是联合用药数量、年龄、医保类型、医院等级以及主管医生年资，由回归系数β的正负以及OR值是否大于1，可知联合用药数量越多、年龄越大、医保报销比例越高、医院级别越高、主管医生年资越低，老年住院患者越容易发生PIM，具体结果见表3。

表3 老年住院患者PIM发生影响因素的Logistic回归结果

3 讨论

3.1 老年住院患者潜在不适当用药的现况 回顾以往研究，2010年沈杰等[4]采用2003版Beers标准评价老年住院患者用药情况，结果显示，PIM发生率为13.3%，2014年舒冰[5]采用2012版Beers标准评价，结果PIM发生率为51.78%，而2017年张博江等[6-7]采用2015版Beers标准在三甲医院进行评价，其发生率分别为79.5%和100.0%，不难发现老年住院患者PIM的发生率逐年升高，研究者分析该数据的变化可能与Beers标准不断修订完善，标准更严格、详细有关，当然亦不能排除越来越多的老年患者合并多种疾病，需多种药物联合应用，而临床医生用药不够严谨等原因。结果显示，老年住院患者PIM发生率高，占老年住院患者的78.59%，其中最常发生情况的类型存在于老年人应谨慎使用药物上，其次是老年人应避免使用的药物，以及药物与疾病或症状相互作用可能加重疾病或症状的情况。本研究结果提示，临床医生用药时，不仅要考虑老年人应避免使用的药物，亦应特别关注老年人需谨慎使用的药物，以及药物与疾病或症状相互作用可能加重疾病或症状的情况，严格执行其应用条件。

3.2 老年住院患者潜在不适当用药的影响因素 分析以往研究发现，几乎所有对老年住院患者PIM的调查均在一家医院，且绝大多数为三甲医院，这样有可能导致调查结果出现人群偏移。本研究中，样本来源于3个不同级别的综合医院，如此抽样得出的结果可能更具有普遍意义。同时，本研究在以往研究报道的相关因素基础上，增加了患者文化程度、户口类型、医院等级及主管医生年资作为可能的影响因素进行Logistic回归，分析结果显示，影响老年住院患者潜在不适当用药的因素有联合用药数量、年龄、医保类型、医院等级以及主管医生年资等。

联合用药数量越多，其药物之间相互作用越复杂，需要避免或谨慎用药的情况越多，PIM发生的可能性就越大。这一结果与梁宇等[8]关于老年住院患者PIM影响因素的研究结果一致，同时，Santos等[9]的Meta分析报道进一步证实了联合用药数量与老年人PIM具有明确关系。本研究结果还显示，年龄越大老年住院患者越容易发生PIM。Baldoni等[10]亦发现，巴西老年人PIM增加与年龄增长相关，另一项在新西兰的大样本调查研究同样表明PIM的发生与年龄相关[11]。然而，张博江等[6]在一家三甲医院开展的大样本调查与该结果不一致，研究者认为，其在研究中将计量资料年龄转化为等级资料进行编码处理，丢失了数据信息，很可能是造成结果不一致的原因。而就医保类型而言，报销比例高的患者较报销比例低的患者更容易发生PIM。报销比例越高患者就医的经济压力越小，患者在用药种类及数量上的经济限制越小，其PIM发生的可能性越高。李海菊等[12]关于老年住院患者PIM影响因素的研究亦支持了该结论。

本研究首次发现，医院等级、主管医生年资亦是老年住院患者PIM的影响因素，而以往关于PIM的研究尚未涉及到这两个因素。医院等级变量是研究者为了保证样本来源的代表性，提高研究结果的普遍适用性而纳入的调查因素，结果发现，级别越高的医院老年住院患者PIM发生越多，分析原因可能是高级别医院就诊患者的病情更复杂，治疗的药物种类数量更多，PIM发生的可能性更大；再者，很多药物在高级别医院才有使用，这一当前医疗现状亦增加了高级别医院PIM发生的风险。就主管医生年资而言，研究者考虑到临床用药的科学性、合理性与医生对药物作用、不良反应、药物间相互影响、药物代谢以及药物与疾病相互作用等多方面专业知识的熟练掌握密不可分，而后者需要医生在行医用药过程中逐步学习积累经验，故PIM的发生可能与主管医生年资有关，本研究结果也证实了这一推断。

4 小结

老年住院患者潜在不适当用药的发生率高，尤其是三甲医院，涉及范围不仅包括老年人应避免使用的药物，更多地涉及老年人应谨慎使用的药物。再者，患者年龄越大、联合用药数量越多、医保报销比例越高、医院级别越高、主管医生年资越低，老年住院患者潜在不适当用药越容易发生。临床医生在对老年患者进行治疗时，应特别注意患者年龄、医保类型以及联合用药数量，同时，加强药品专业知识的学习，以便降低老年人潜在不适当用药的发生率，维护老年人用药安全。高级别医院更应该加强老年患者用药的管理，减少老年患者潜在不适当用药的发生。

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