一例顺铂联合培美曲塞治疗原发性恶性心包间皮瘤及文献分析

2018-06-29 02:35孙佳莹马淑梅
实用药物与临床 2018年4期
关键词:心包肿物上皮

孙佳莹,马淑梅

1 病例资料

患者,男,53岁,半年来反复于睡眠中出现心前区闷痛伴气短,数分钟后好转,症状逐渐加重,发作频繁且持续时间长,2015年10月于我院住院治疗。查体双肺呼吸音清,心音弱,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,双下肢无水肿。检验结果提示,血中性粒细胞百分比81%,CA-724升高10倍,D-二聚体609 μg/L,其余结果均未见明显异常。心电图未见异常;心脏彩超可见心尖部心包膜外附加强弱不等回声团,其内见较强点条样回声;MRI示心包腔内左室侧壁外方椭圆形肿物,上下缘与心包相延续,最大截面积约46 mm×25 mm,等T1稍长T2信号,其内信号略欠均匀,肿块界清,边缘光整(图1);肺增强CT提示,病灶呈软组织密度,CT值约35 HU,显著强化,CT值约110 HU。心包中等量积液,CT值约26 HU,右心隔角区见软组织密度结节,显著强化,考虑为肿大淋巴结(图2);全身PETCT示心包腔内弧形液体影,局部FDG代谢增高,SUVmax=14.96,左侧显著,周边见局部FDG代谢增高(图3)。行心包穿刺术,心包积液内找到瘤细胞,见成团间皮样核异质细胞,有异型;免疫组化CK(+),BerEp4(+),EMA(-),TTF1(-),Vim(-),P63(-),P40(-),calretinin(-),MC(少许+),WT1(少许弱+),D2-40(-),Ki67(+约30%)(图4)。经充分术前准备后行全麻下心包肿瘤切除术,探查见心包大量血性积液,心包与心脏广泛黏连,尤以心尖部及左室侧壁为重,右侧心隔角处可见一大约1.5 cm×1.5 cm肿大淋巴结,左侧心包壁层可见一4 cm×4 cm大小肿物,质地硬,无活动度,于左室壁局部黏连,完整切除肿物及心隔角肿大淋巴结,病理示:心包肿物切面黄白、质中,镜下瘤细胞呈椭圆形编织状排列,内见上皮样细胞团,间质透明变性。免疫组化:Calretinin(上皮团部分+);WT-1(上皮团+);Vimentin(梭形细胞+);CK(上皮团+);D2-40(-);CK5/6(-);Ki-67(+约20%)。提示心包恶性间皮瘤(低度恶性)、心隔角淋巴结反应性增生(0/1)。见图5。

图1 患者术前MRI检查结果

图2 患者术前肺部增强CT检查结果

图3 患者术前PET-CT检查结果

图4 患者术前心包积液HE染色结果(100×)

注: 100倍光镜下可见异型细胞团,免疫组化:CK(+),BerEp4(+),EMA(-),TTF1(-),Vim(-),P63(-),P40(-),calretinin(-),MC(少许+),WT1(少许弱+),D2-40(-),Ki67(+约30%)。结论:找到瘤细胞,考虑转移癌,结合临床

图5 患者术后5 d病理结果

注:瘤细胞椭圆形,编织状排列,内见一些上皮样细胞团,间质透明变性。免疫组化:Calretinin(上皮团部分+),WT-1(上皮团+),Vimentin(梭形细胞+),CK(上皮团+),D2-40(--),CK5/6(-),Ki-67(+约20%)。诊断:(心包)恶性间皮瘤(低度恶性);(心膈角)淋巴结反应性增生(0/1)

术后3个月予患者培美曲塞1.0 d1联合顺铂20 mg d1~5化疗,治疗期间患者无明显诱因间断出现下腹部坠痛,无放射,排便后可缓解,全腹CT示腹膜及大网膜增厚,可见癌结节,3个疗程后,患者自觉腹部胀痛加重,食欲不振,乏力,行全腹CT示腹腔大量积液,网膜及腹膜病灶较前增多增大,提示病情全面进展,行腹腔穿刺术及放腹水治疗,腹水中找到瘤细胞,呈小巢状、片状排列,免疫组化:BerEp4(-);CK5/6(+);D2-40(+);MOC31(-);calretinin(+);Ki-67(约60%+);WT-1(-)。予贝伐单抗300 mg腹腔灌注,腹水控制尚可,精神状态较前好转,后患者放弃继续治疗。因患者病情全面进展,病情发展迅速,存在多处转移及腹腔积液,呕吐严重,预后极差,于发病7个月后死亡。

2 讨论

世界卫生组织(WHO)将恶性间皮瘤归类为弥漫型和局限型2种,原发性心包间皮瘤(PPM)以弥漫型为主,多来自间皮细胞的分化。流行病学调查发现,PPM是一种十分罕见的疾病,约占所有间皮瘤的1%[1],其恶性度较高,平均生存率仅为5~7个月[2]。

关于恶性间皮瘤的病因,研究表明,胸膜及腹膜间皮瘤与接触石棉相关,而PPM与石棉接触之间的联系较模糊,发病原因仍不明确[3]。既往研究报道,石棉暴露的患者间皮瘤发生率为21.4%(3/14)[4-5]。某高度工业化地区2000-2009年间,7例心包间皮瘤患者中5例有石棉接触史[6]。另外,有报道,p16缺失是恶性胸膜间皮瘤患者的预后因素,是否与PPM相关仍未知[7]。

原发性恶性心包间皮瘤通常以呼吸困难、心脏扩大、心动过速为主要症状,心电图、超声心动图、CT等多提示心脏扩大伴积液。部分临床症状往往是隐匿和非特异的,甚至部分影像学检查仍不明确[8],细胞学检测敏感性仅为20%[9],200例患者中仅25%患者于生前确诊。

本例患者以类似不稳定心绞痛症状为主要表现,伴大量心包积液,与多数心包间皮瘤发作症状不同,可能与肿瘤侵袭冠状动脉,造成冠脉狭窄引起相关症状有关,因发作症状不典型,造成早期未明确诊断的主要原因,且患者否认相关工业接触及肿瘤家族史,具体患病原因未知。该类患者目前预后较差,现有治疗方法如手术、放疗、化疗均不能带来良好的生存获益[10],化疗和肿瘤细胞减灭术是目前最好的治疗选择,顺铂联合培美曲塞具有显著的生存优势,可作为一线治疗[11-12],而多数患者发现病变时已发生远处转移。此类恶性肿瘤应早发现、早诊断、早治疗,对于肿瘤晚期患者,治疗目的应以减少患者痛苦,改善患者生存质量为主。此类病例较少见,临床医生和病理学家认为其仍是一类可诊断的心包肿瘤,为发现这种罕见疾病的早期诊断方法,必须积累临床和病理诊断结果。

参考文献:

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