心房颤动冷冻消融术后空白期内早期复发的特点及其预测价值*

刘俊 杨红 刘颖 李晓枫 张浩 夏雨 贾玉和 方丕华 张澍

导管消融已经成为心房颤动(简称房颤)的有效措施,临床研究已经证实冷冻消融治疗阵发性房颤的临床效果与射频消融治疗相似[1]。通常将导管消融术后3个月定义为空白期,空白期内出现快速房性心律失常(fast atrial tachyarrhythmia, FAT)[包括房颤、心房扑动(简称房扑)、房性心动过速(简称房速)]复发称为早期复发,而术后3～12个月内出现FAT复发称为晚期复发[2]。尽管房颤消融效果评判在空白期之后,但是空白期内FAT发作是否需要再次消融干预仍存争议[3]。我们既往的研究发现射频消融术后空白期内出现房颤发作并不代表射频消融治疗失败[4]。笔者拟对冷冻消融患者术后空白期内进行远程心电监测,探讨空白期内的FAT发作特点及其与远期随访结果之间的关系。

1 资料与方法

1.1研究对象及监测方法 2015年8月至2016年7月在阜外医院接受冷冻消融治疗的51例房颤患者。术前常规进行经胸超声检查测量左房内径(LAD)和左室射血分数(LVEF)等。

所有患者均在心内电生理检查和冷冻消融术前签署冷冻消融手术同意书。心内电生理检查和冷冻消融方法跟我们既往的报道一样[5-6]。简言之,经右侧股静脉途径进行房间隔穿刺,肺静脉造影后交换鞘管。将第一代冷冻球囊(ARCTIC FRONT)和20 mm环形标测电极(Archieve)放置在肺静脉口部进行冷冻消融。每根肺静脉冷冻消融2～4次直至肺静脉隔离。右侧肺静脉冷冻消融中进行膈神经起搏。

所有患者在空白期内进行连续远程心电事件记录3个月。每天定时和/或在有症状时记录一段30 s的心电图。采用生息握持(北京)医疗科技有限公司“心医宝”心电事件记录仪器记录,通过远程心电传输系统云平台接受和存储心电图。由独立的心电图诊断医生进行远程心电图诊断,临床医生根据诊断结果指导患者药物治疗。

1.2术后随访及分组 所有患者均进行临床随访，术后3个月均停用抗心律失常药物,术后3、6、9、12个月进行包含24 h动态心电图和/或心电图在内的门诊随访。复发定义为心电图和/或24 h心电图和/或远程心电监测发现FAT发作持续时间>30 s。根据空白期内是否出现FAT复发分为早期复发组和早期无复发组;根据术后12个月的长期随访结果分为晚期复发组和晚期无复发组。

2 结果

2.1患者基线特征与临床随访结果 所有患者均完成12个月随访,15例出现晚期复发,冷冻消融治疗成功率为70.6%,其中阵发性房颤成功率为75.0%,持续性房颤成功率为54.5%。晚期复发患者左房内径较大(P=0.0006)、糖尿病比例较高(P=0.0086),其他临床特征无明显差异(表1)。

表1 患者基线临床特征

注:括号内为百分数。与无复发组比较, #P<0.05,*P<0.01

2.2远程心电监测结果分析 空白期内共收到6978条远程心电图,其中严重干扰心电图415条,有效心电图6563条,有效率为94.1%。在699条FAT发作中,529条(75.5%)为房颤、75条(10.7%)为房扑、95条(13.6%)为房速。晚期复发组患者在空白期内FAT发生率高于晚期无复发组(27.7% vs 2.4%,P<0.001)。无晚期复发患者空白期第1～3个月FAT事件发生率逐渐下降,而晚期复发患者无明显变化。亚组分析可见阵发性房颤中晚期复发患者空白期内FAT事件发生率虽然逐渐下降,但均高于无晚期复发患者;而持续性房颤中晚期复发患者空白期内FAT事件发生率逐渐上升。无晚期复发患者早期复发主要出现在术后第1个月,术后第2～3个月较少出现,无论是阵发性房颤还是持续性房颤。详见图1和表2。

图1 晚期复发与无复发患者空白期内快速性房性心律失常发作比例

表2 晚期复发组与无复发组空白期内不同类型心律失常事件比较

注：括号内为百分数。与无复发组比较, #P<0.05,*P<0.01

2.3早期复发与晚期复发 根据空白期内远程心电监测结果,术后23例(45.1%)患者出现早期复发,早期复发患者中持续性房颤患者较多(P=0.0376),其他临床特征无差异(附表1)。早期复发患者中13例(56.5%)出现晚期复发,10例(43.5%)表现为无晚期复发,而无早期复发组仅有2例(7.1%)出现晚期复发。将年龄、糖尿病、左房内径、房颤类型、性别、早期复发等因素进行多元回归分析显示早期复发(RR=58.8,P=0.001)与糖尿病(RR=18.5,P=0.021)和左房内径(RR=1.4,P=0.002)是预测晚期复发的独立危险因素。

3 讨论

导管消融术后空白期内出现房颤复发是一个常见的现象。汇总分析显示导管消融术后早期复发的发生率为15.9%～65%[7]。我们对射频消融术后进行远程心电监测发现早期复发的发生率为25.7%[4]。本研究也发现冷冻消融术后早期复发发生率为45.1%。因此,早期复发是房颤导管消融术后一个常见的现象。

部分早期复发患者在空白期之后的长期随访中表现为延迟自愈现象。例如,Bertaglia等[8]发现术后1个月内发生早期复发患者中45.5%远期随访无复发。第一代冷冻球囊消融的STOP AF试验[9]中44.4%的早期复发患者长期随访亦未出现晚期复发。本研究中早期复发患者中43.5%表现为晚期无复发。因此,早期复发并不等于消融治疗失败。

冷冻消融术后无晚期复发患者的早期复发发作主要表现为术后早期发作。STOP AF试验[9]中85%的早期复发发生在术后第1个月内。Mugnai等[10]报道的第二代冷冻球囊冷冻消融术后55%的早期复发发生在术后头2周内。汇总分析也发现术后早期早期复发发生率高,之后逐渐下降[7]。本研究也发现冷冻消融治疗成功患者早期复发主要集中在术后第1个月内,第2个月和第3个月很少出现FAT发作。在远期随访晚期复发患者中,阵发性房颤患者早期复发发生率也逐渐下降的趋势,而持续性房颤患者则呈逐渐增加趋势。这与持续性房颤结构重构较阵发性房颤严重,一旦复发后则陷入”房颤触发房颤”的恶性循环中。

尽管空白期内发生早期复发并不意味着晚期复发,但早期复发患者更加容易发生晚期复发。Mugnai等[10]发现冷冻消融术后早期复发患者中69%出现晚期复发,而没有早期复发患者中晚期复发的发生率仅为9.3%,早期复发是晚期复发的独立预测因子(HR6.79)。Pieragnoli等[3]对冷冻消融术后患者进行植入式心律监测仪器发现早期复发患者中82.3%出现晚期复发,而没有早期复发患者中仅有30.2%出现晚期复发;早期复发与房颤类型一样是晚期复发的独立预测因子。STOP AF试验[9]中早期复发患者中55.6%出现晚期复发,而没有早期复发患者中12.7%出现晚期复发。本研究发现:冷冻消融术后早期复发患者中56.5%出现晚期复发,而无早期复发患者中仅有7.1%出现晚期复发;早期复发和左房内径一样是晚期复发的独立预测因素。

1 Kuck KH, Brugada J, Furnkranz A, et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation[J]. N Engl J Med, 2016, 374(23): 2 235

2 黄从新, 张澍, 黄德嘉, 等. 心房颤动:目前的认识和治疗建议-2015[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2015, 29(5): 377

3 Pieragnoli P, Paoletti Perini A, Ricciardi G, et al. Recurrences in the blanking period and 12-month success rate by continuous cardiac monitoring after cryoablation of paroxysmal and non-paroxysmal atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2017, 28(6): 625

4 刘俊, 方丕华, 刘悦, 等. 心房颤动消融术后三个月内房性心律失常发生与远期成功率的关系[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2011, 25(2): 115

5 贺嘉, 陈雄彪, 方丕华, 等. 冷冻消融治疗心房颤动一年随访结果分析[J]. 中华心律失常学杂志, 2016, 20(4): 332

6 刘俊, 唐闽, Jan K, 等. 冷冻球囊消融与冷盐水灌注射频消融治疗阵发性心房颤动的长期随访效果比较[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2014, 28(05): 415

7 Andrade JG, Khairy P, Verma A, et al. Early recurrence of atrial tachyarrhythmias following radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2012, 35(1): 106

8 Bertaglia E, Stabile G, Senatore G, et al. Predictive value of early atrial tachyarrhythmias recurrence after circumferential anatomical pulmonary vein ablation[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2005, 28(5): 366

9 Andrade JG, Khairy P, Macle L, et al. Incidence and significance of early recurrences of atrial fibrillation after cryoballoon ablation: insights from the multicenter Sustained Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation (STOP AF) Trial[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2014, 7(1): 69

10 Mugnai G, de Asmundis C, Hunuk B, et al. Second-generation cryoballoon ablation for paroxysmal atrial fibrillation: Predictive role of atrial arrhythmias occurring in the blanking period on the incidence of late recurrences[J]. Heart Rhythm, 2016, 13(4): 845