两种评估量表对脑性瘫痪儿童粗大运动功能评定的相关性研究

孙垚，朱欢，朱敏，张跃

(南京医科大学附属南京儿童医院 康复科，江苏 南京 210008)

我国大陆地区1～6岁儿童的脑性瘫痪患病率约为1.92‰，江苏省1～6岁儿童的脑性瘫痪患病率约为1.54‰[1]。且随着医疗技术的进步和高危儿抢救成功率的提高，患儿还在以每年4.6万的速度递增，成为儿童残障的主要原因之一[2]。在过去25年里，脑性瘫痪的定义和分型不断在更新，现在更倾向于认为脑性瘫痪是一种胎儿或婴幼儿时期大脑受到非进行性损伤导致的永久性运动失调，同时可伴有感觉、认知、交流与行为的失调[3]。目前大多数研究认同的脑性瘫痪临床分型为2004年在云南召开的“全国小儿脑瘫专题研讨会”上提出的分型标准，临床分型为痉挛型、不随意运动型、共济失调型、肌张力低下型及混合型；而根据部位分型为单瘫、双瘫、三瘫、偏瘫、四肢瘫[4]。无论是哪种类型的脑性瘫痪，对患儿粗大运动功能进行准确而有效的综合评定，是儿童康复临床工作的基础，且对判断患儿预后有重要意义。近年来国内学习和引进国际常用的各类评定量表十分活跃，有关各类量表信度、效度以及标准化研究报道增多，是当前热点之一[5]。临床工作中我们使用和关注较多的主要有粗大运动功能测试量表-88(GMFM-88)和Peabody-2粗大运动发育量表(PDMS-2)，两者都广泛应用于儿童运动发育的评估，包括正常儿童保健、筛查异常儿童或确诊脑性瘫痪儿童等。一些学者认为GMFM-88是评估脑性瘫痪儿童粗大运功功能水平改变最可信的工具[6]，另一些学者则倾向于优先选择PDMS-2，认为其具有很好的信度、效度和灵敏度[7]。两量表是否能够相互替代？在评定脑性瘫痪儿童粗大运动功能水平和综合康复治疗效果方面有无差异？目前相关研究较少。为了给脑性瘫痪儿童粗大运动发育水平评估量表的选择提供参考，进而探讨两者在脑性瘫痪儿童综合康复治疗疗效评定中的应用价值，本研究采用Pearson相关分析和配对t检验来比较两量表在脑性瘫痪儿童粗大运动功能评估中的一致性及差异。

1 对象与方法

1.1 对象

选择南京市儿童医院康复科2016年至2017年期间住院行综合康复治疗的脑性瘫痪儿童65例。纳入标准如下：(1) 符合脑性瘫痪的诊断标准，有明确的高危因素；(2) 年龄在3～59个月，性别不限；(3) 生命体征平稳，一般情况良好，能够配合完成康复评估；(4) 家长自愿参与本研究，并签署知情同意书，知情同意书及科研项目得到南京医科大学附属南京儿童医院医学伦理委员会的许可。排除标准如下：(1) 测试近期有患病史；(2) 伴有视、听觉障碍影响运动功能；(3) 伴有内分泌、遗传或代谢系统疾病；(4) 伴有先天畸形、营养不良、佝偻病、严重贫血等。

65例中男39例，女26例；平均月龄(20.32±13.24)个月；临床分型：痉挛型32例，不随意运动型16例，偏瘫型8例，混合型8例，肌张力低下型1例。

1.2 研究方法

1.2.1 GMFM-88 华夏出版社出版的粗大运动功能测量使用手册有GMFM-66和GMFM-88之分，理论上认为在评估脑损伤患儿的治疗效果上GMFM-66不如GMFM-88准确，故我们的研究选用GMFM-88进行。GMFM-88总计88项，4级评分，每项2分，分为A、B、C、D、E 5个维度，分别对应卧位和翻身、坐位、跪和爬、立位和行走、跑和跳等5个方面的功能。

1.2.2 PDMS-2[8]量表总计249项，3级评分，每项2分，分为反射、姿势、移动、实物操作、抓握、视觉-运动整合6个分测验，粗大运动评估使用反射、姿势、运动、实物操作4个分测验共151项。反射分测验一般只用于12个月以下正常儿童，但在一些年龄稍大但有明确运动或神经残障的儿童，从反射分测验中也能获得有价值的信息[8]。脑性瘫痪儿童粗大运动水平严重落后，测验底部往往很低，故我们的研究将所有儿童的反射分测验分数纳入原始分计分标准。

1.2.3 测试方法 测验者由一名康复科医师和一名经过专业培训的治疗师组成，在不了解另一个量表评估结果的情况下进行，在同一测试条件下，对同一儿童按GMFM-88或PDMS-2中运动发育量表的要求对粗大运动进行评分。评估环境设定为安静、采光好的房间，室温在25 ℃左右，患儿衣服为1～2层，评估允许家属在场，以鼓励患儿发挥最佳水平。在患儿接受综合康复治疗1个疗程(共计21 d)后，再次在同样条件下进行评估；综合康复治疗方法包括物理治疗(PT)、作业治疗(OT)、水疗(HT)、理疗(神经肌肉电刺激)、针灸、推拿按摩、营养神经药物干预等。最后对患儿康复治疗前后粗大运动评估原始分之间进行比较。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 治疗前原始分相关性

患儿入院时GMFM-88和PDMS-2评估原始分之间呈现显著相关性(r=0.976，P<0.01)，见图1。

图1综合康复治疗前两量表原始分相关系数

Fig1Originalcorrelationcoefficientofthetwoscalesbeforecomprehensiverehabilitationtherapy

2.2 治疗后两量表评分相关性

患儿综合康复治疗1个疗程后GMFM-88和PDMS-2评估原始分之间呈现显著相关性(r=0.975，P<0.01)，见图2。

2.3 治疗前后两量表分值变化间的相关性

患儿康复治疗前后分值改变也呈现显著相关性(r=0.805，P<0.01)，见图3。

图2综合康复治疗后两量表原始分相关系数

Fig2Originalcorrelationcoefficientofthetwoscalesaftercomprehensiverehabilitationtherapy

图3综合康复治疗前后原始分改变相关系数

Fig3Changesoforiginalcorrelationcoefficientofthetwoscalesbeforeandaftercomprehensiverehabilitationtherapy

2.4 两量表评分经Z-score标准化后对比

患儿治疗前、后分别使用GMFM-88和PDMS-2评定，原始分数据经无量纲化处理，差异具有统计学意义(P<0.05)，可认为两种量表对脑性瘫痪儿童评估分值不同，GMFM-88治疗前后评分和改善程度(分值变化)显著高于PDMS-2，见表1、图4。

3 讨 论

康复评估是儿童综合康复治疗最重要的工作之一，通过康复评估可以客观地了解脑性瘫痪儿童功能障碍状况、发育水平、康复治疗效果、预后以及家长的期望、需求等，同时也为及时调整治疗方案提供重要依据[9]。脑性瘫痪儿童的康复评估通常主要从肌肉力量、肌张力、关节活动度、反射的建立与消失、粗大运动功能、精细运动功能、生活自理能力等几个方面进行综合评价。为了便于量化脑性瘫痪儿童的粗大运动功能水平和康复治疗的效果，使得其更加直观且易于比较，临床常使用各种量表进行评估。不同量表具有不同的特点，GMFM-88本身就是针对脑性瘫痪儿童的评估量表，尤其可以反映粗大运动功能随时间或干预而出现的改变，是目前脑瘫儿童粗大运动评估中使用最广泛的量表[10]；它可以得到5个功能区的原始分和百分比，对康复训练的方向具有指导意义，4级评分法更能够反映出粗大运动功能的细微变化。PDMS-2项目较多，评估耗时长，但可以依据原始分换算成标准分，计算发育商、百分比以及相当月龄等，还可与正常同龄儿童进行比较，对临床综合评估粗大运动功能可能更为全面。

表1GMFM-88和PDMS-2治疗前后评分经Z-score标准化后比较

Tab1ComparisonofGMFM-88andPDMS-2scalesbeforeandaftertreatmentpostZ-scorestandardization

量 表治疗前评分治疗后评分评分变化GMFM-883.076 9±0.992 37.692 3±0.992 34.615 4±0.992 2PDMS-23.074 5±0.992 24.613 0±0.995 41.538 5±0.992 2t值5.084.8072.347P值<0.05<0.05<0.05

图4治疗前后两量表评分经Z-score标准化后比较

Fig4ComparisonofthetwoscalescoresbeforeandafterthetreatmentpostZ-scorestandardization

本研究中65例脑性瘫痪儿童在接受综合康复治疗前和1个疗程后分别用两种量表进行康复评估，所得原始分显示两量表均能精确反映脑性瘫痪儿童粗大运动功能的水平且具有高度相关性，证明两量表在脑性瘫痪儿童的康复评估中有较高的一致性，均能真实反映其粗大运动功能水平和综合康复治疗的效果。有研究表明，如果两种量表之间的相关系数>0.95，可以认为是非常高度的相关性，同一测试的不同方法交换使用被认为是可靠的[11]。我们的研究中两量表在治疗前后评估原始分相关系数均超过0.95，证明在评定脑性瘫痪儿童粗大运动功能水平和综合康复治疗效果时GMFM-88与PDMS-2是可以交换使用的。研究中我们还发现，两量表的原始分分值改变，无论是治疗前、治疗后还是分值提高水平，GMFM-88要显著高于PDMS-2，经无量纲化处理后对原始分值使用配对样本t检验证实差异有统计学意义，提示对脑性瘫痪儿童的康复评估可能GMFM-88更为敏感。以往试验证明GMFM-88月百分比变化幅度明显高于PDMS-2，差异有统计学意义，提示GMFM-88敏感性更强，可能更适合于脑性瘫痪儿童康复疗效的评估[12]。我们的研究结果与之一致。本研究中，考虑到总样本量较小、治疗和跟踪随访时间短，得出的结论可能仍有一定局限性，有待今后大样本长时间的研究进一步缩小误差。

综上所述，不同的量表各有优缺点，康复评估者应客观对待评估分数，在临床工作中根据评估的目的结合患儿的症状去选择适合的量表。虽然本研究证明GMFM-88与PDMS-2可以交换使用，GMFM-88可能在评估中表现更为敏感，但是考虑到脑性瘫痪儿童的粗大运动功能水平和发育速度明显落后于正常儿童，对评估方法要求更为细致全面。我们认为康复评估原则上应尽量避免用某一种或几种评定量表取代综合康复评定，如果条件允许，建议使用不同方法从多个方面对脑性瘫痪儿童粗大运动功能进行综合评估。

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