静脉用药调配中心高警示药品的管理措施

静脉用药集中调配是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程[1]。高警示药品即通常所说的高危药品，是指使用不当或发生用药错误会对患者造成伤害或导致患者病死的药品。如若高警示药品管理和使用不当，不仅会对医疗工作人员机体造成危害，更会对患者的机体造成严重伤害甚至病死[2]。危害药品指可产生职业暴露危险或危害的药品[3]。静脉用药调配中心（PIVAS）对于药品的管理将直接关系到药品的调配者和药品使用者的安全。本研究就东莞康华医院PIVAS对高警示药品的管理模式进行探索研究，以保障高警示药品的安全使用。

1 高警示药品分类管理

东莞康华医院PIVAS对高警示药品取消原来的分级管理，实行分类管理。2015年6月中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组发布了中国高警示药品推荐目录。该目录共包括24类、14种药品。与国际上借鉴运用较多的美国药物安全使用协会（ISMP）高警示药品目录相比，我国的目录增加了对育龄人群有生殖毒性的药品（如阿维A等）和经静脉途径给药的茶碱类两类药品，以及高锰酸钾外用制剂、凝血酶冻干粉、注射用三氧化二砷和阿托品注射液（规格5 mg/ml）4种药品[4]。结合中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组的推荐目录、ISMP的分级目录和东莞康华医院PIVAS实际情况，东莞康华医院制订了高警示药品分类目录。其在原来目录基础上增加了 3种茶碱类药物、100 ml以上灭菌注射用水、缩宫素注射液、三氧化二砷注射液、脂质体等。东莞康华医院PIVAS对每类高警示药品的浓度、剂量、滴速、防外渗、配置等警示内容均使用输液标签进行提示或制作卡片进行宣教提示等。如：灭菌注射用水（≥100 ml）属低渗溶液，不能直接静脉注射，也不能作为大输液溶解其他药物后进行静脉注射，否则红细胞会溶胀破裂甚至危及生命。东莞康华医院PIVAS高警示药品分类目录见表1。

2 高警示药品的信息管理

在医院管理信息系统（HIS）系统中嵌入合理用药监测系统（PASS），可通过设置溶媒选择提示、浓度提示、处方权限等各种措施，在医师开具医嘱时进行提示或干预，保障正确医嘱的传递。HIS系统中高警示药品的名称前均标注“★”号以作警示，药品标签也同时打印“★”号，此警示标志涉及医师开具医嘱、药师审方、排药、配置、复核、护理人员核对、患者用药整个过程。药师审核医嘱时需对高警示药品的用法用量、使用频次、溶媒选择、包装材料等进行重点关注，防止用药错误。一旦发生医嘱存在异常，需及时与医师沟通，确认医嘱合理后方可审核通过。如 10%氯化钾注射液，属于高浓度电解质类药物，对于低血钾患者，应采用5%葡萄糖注射液稀释，最终静脉滴注浓度不超过0.3%，速度不超过每小时0.75 g，每天用量不超过3.0～4.5 g[5]。氯化钾静脉滴注浓度过高、滴速过快极易引起静脉疼痛、高血钾等不良反应。货柜号的设计，PIVAS的管理系统、调配系统、摆药区货架及二级库货架应保持一致。药师在摆药时，需严格按照货柜号拿取，以减少摆药差错发生。非整支用量的高警示药品，用量以下需标注下划线，用于提醒配置人员和核对人员注意剂量。

每种高警示药品均有其相对应的重点警示信息，如滴注速度、浓度、用法用量、注意事项等，医师工作站、护士工作站及药师工作站均应显示高警示药品信息，医务工作者只需点击鼠标右键即可查看药品警示信息。在高警示药品使用的各个环节中需时刻注意，避免用药错误发生。如茶碱类注射液应特别注意儿童用量，滴速过快或浓度过高（血浓度＞25 µg/ml）可强烈兴奋心脏，引起头晕、心悸、心律失常、血压剧降等不良反应，严重者可致惊厥，甚至引起呼吸、心跳停止致死[6]。

3 高警示药品的色标管理

高警示药品在摆药区、冷藏区和二级库均设置专门区域存放，存放区域设有黄黑相间的警示标志，与普通药品形成强烈的视觉反差[7]。且每个药品放置盒上或货柜前均贴有中国药学会医院药学专业委员会推荐的高警示药品标志，如“”。各区域类别相同的品种尽量集中存放，如高浓度电解质类、化疗药等。一品多规的高警示药品标签标有“”图案的警示标志，如阿糖胞苷有0.1 g与0.5 g两种规格。看似、听似的高警示药品标签分别标有“”、“”图案的警示标志，如表柔比星和吡柔比星、地西他滨和吉西他滨等。化疗药品的配置多为临时医嘱，未配置的抗肿瘤药品用专用药筐存放于标有“肿瘤药品暂存处”的专门区域，等待病区通知后再调配。调配好的化疗药品需使用袋子双层包装，并在袋子上贴上标签“”，以向护理人员警示。

表1 东莞康华医院PIVAS高警示药品分类目录

4 高警示药品的人员管理

高警示药品的调配应严格执行双人核对制度，包括摆药后核对、配置时核对、成品复核核对。核对重点为药品名称、规格、用量、溶媒、浓度、频次等是否适宜或是否错误。设置质量负责区域，由专人负责高警示药品货柜整洁、批号管理、效期管理等。贵重高警示药品每天进行盘点，确保物帐相符，如培美曲塞二钠、地西他滨等[8]。对注射用三氧化二砷实行专柜加锁存放，使用前必须由审方药师凭处方及钥匙拿取，每天应专册登记用药的处方及使用数量和余量，空安瓿需回收处理，药品每天要进行盘点，确保账物相符。对PIVAS所有工作人员每半年进行高警示药品管理培训，新员工入职时需进行高警示药品管理培训，保障均能掌握高警示药品目录，熟悉各类高警示药品的理化性质，通过反复培训，提高认识，降低职业暴露和患者的危害风险。如吡柔比星难溶于0.9%氯化钠注射液，奥沙利铂与氯化物配伍易产生沉淀，因此均只能用葡萄糖稀释；紫杉醇、多西他赛等含有聚氧乙烯蓖麻油、乙醇或吐温类表面活性剂的注射液在配制时，应避免使用由聚氯乙烯（VPC）制成的一次性输液器，而应使用玻璃、超低密度聚乙烯或聚烯烃复合膜/聚烯烃多层共挤膜材料制成的输液器；顺铂、卡铂、奈达铂等，在输液过程中需要避光处理，药物配制完成后应立即使用输液避光装置装袋，以保证液体质量[9]。

5 高警示药品的配置管理

高警示药品实行双人配置，一人辅助，一人配置；配置前，两人均需实行三查七对，确保用药没有问题才能开始配置。配置时，辅助人员应提醒配置人员相关注意信息，如非整支剂量、是否自备等，并在标签上签名盖章，配置人员抽取非整支药液需出示给辅助人员进行核对，确认无误后在下划线处签字盖章，如 10%氯化钾注射液、普通胰岛素注射液等。全胃肠外营养药及静脉用高浓度电解质制剂每天安排有专人专柜配置，以确保药品配置安全。

6 危害药品的设备管理

东莞康华医院PIVAS调配的危害药品全部属于高警示药品，危害药品使用全排Ⅱ级B2型生物安全柜配置，通过风机转动将气流排至室外。配置人员配置前需做好个人防护，需穿戴双层一次性手套、双层一次性口罩、一次性袖套、一次性围裙、一次性抹布，在操作台台面铺设吸水性强的一次性垫巾，并确保挡风板在18 cm以下方可进行操作，以此减少配置人员职业暴露。配置完成后，所有接触危害药品的一次性物品应放入双层黄色医疗垃圾袋中密封贴签处理。

综上所述，高警示药品管理工作应贯彻于医嘱开具、电脑录入、审方、调配、交接、患者给药等一系列流程中。PIVAS应高度重视对高警示药品的管理，制订和完善高警示药品管理制度和目录，利用计算机建立高警示药品医嘱警示系统，加强对高警示药品开具和使用的准入管理，规范高警示药品存储、警示标识，在高警示药品使用过程中进行严格查对，加强培训和督导等促进高警示药品的安全管理，降低高警示药品用药差错发生，提高医疗质量和管理水平，减少职业暴露和患者用药不当，保证患者用药安全。

[1]中华人民共和国卫生部.静脉用药集中调配质量管理规范[S].北京：人民卫生出版社,2010.

[2]张幸国,饶跃峰,张国兵,等.医院高危药品管理制度的理论研究和实践[J].中国药房,2012,20(22)：1690-1692.

[3]李连新,王春红,付燕霞.对高危药品的管理现状及措施[J].中国医药,2011,6(8)：1008-1009.

[4]中国药学会医院药学专业委员会,用药安全项目组.高危药品分级管理策略及推荐目录[EB/OL].[2012-12-01].http//www.cpahp.org.cn/ccyy/news/201203/1435.htm.

[5]华旭东,方红梅,马珂,等.信息技术在高危药物管理中的应用[J].中国药学杂志,2011,46(4)：313-314.

[6]杨淑晴,王珂,苏莉,等.静脉用药集中调配中心高危药品管理模式研究[J].中国现代药物应用,2014,8(20)：248-249.

[7]刘桂萍.医院药师参与高危药品管理的途径与方法[J].海峡药学,2014,26(10)：173-175.

[8]姚忠文,彭泽萍.医院高危药品管理模式探讨[J].中国现代医药杂志,2013,15(3)：105-106.

[9]林能明,方罗,吴烨芳.氟尿嘧啶与8种常用输液配伍的稳定性考察[J].医药导报,2005,24(4)：343-345.