左炔诺孕酮宫内节育系统联合高强度聚焦超声治疗中重度子宫腺肌病的近远期疗效及安全性

曾旺焕 卫凤英 朱江华

子宫腺肌病为妇科常见疾病，是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成的弥漫性或局限性病变。子宫腺肌病患者往往表现为月经失调、痛经、月经量增多等，体征为子宫增大且出现质地较硬的结节[1]。轻度子宫腺肌病可通过药物治疗方式缓解和控制疾病，但对于中重度患者，若不及时采取有效措施，将导致严重后果。左炔诺孕酮宫内节育系统联合高强度聚焦超声（High Intensity Focused Ultrasound,HIFU）是目前临床上针对中重度子宫腺肌病的主流治疗方式，但其疗效尚不明确[2]。本研究就左炔诺孕酮宫内节育系统联合 HIFU治疗中重度子宫腺肌病患者的近远期疗效及安全性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2017年5月广东医科大学附属妇女儿童医院收治的98例子宫腺肌病患者作为研究对象。按照超声检测结果，将患者分为中度子宫腺肌病（53例）和重度子宫腺肌病（45例）。中度子宫腺肌病患者年龄20～49岁，平均（35.14±10.35）岁；重度子宫腺肌病患者年龄19～45岁，平均（34.87±11.06）岁。纳入标准：①均符合《临床诊疗指南-妇产科学分册》中子宫腺肌病诊断标准[3]；②有保留子宫意愿；③均签署了知情同意书。排除标准：①患者肌壁厚度及腺肌瘤最大直径＜35 mm；②沟通障碍、意识障碍者；③妊娠合并子宫腺肌病者。两组患者年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法所有患者均接受左炔诺孕酮宫内节育系统联合HIFU治疗。HIFU治疗器械采用由重庆海扶设备有限公司生产的 JC 200高强度聚焦超声机，工作频率为0.9 mHz，直径200 mm，焦距138 mm，椭球体焦域，长轴8 mm、短轴3 mm。术前3 d患者饮食应以清淡无渣质易消化食物为主，术前2 d给予30 g番泻叶泡服。手术前1 d，给予患者口服复方聚乙二醇电解质散作为导泻剂。手术当天清晨给予灌肠、备皮、留置导尿管。患者取俯卧位，根据超声监控情况，通过尿管进行膀胱灌注并保留，使用脱气水囊进行肠道推挤，确保超声通道内无异物。麻醉后，采用点辐照，以300～400 W辐照功率进行消融治疗。在超声监控下，由深至浅进行直至治疗区域灰度完全增厚为止，治疗后排空膀胱，通过导尿管向膀胱内滴入4～6℃的0.9%氯化钠注射液200～300 ml。待患者炎症反应消失后，于经期第2～7天在宫腔内放置左炔诺孕酮宫内节育系统（Bayer Oy，批号：TU017V82）。

1.3 观察指标以术后半年和1年患者痛经评分、经量、子宫体积及血清CA125来评价两组患者的近远期疗效，观察两组患者并发症发生情况（包括环移位、环嵌顿、经量增多、痛经加重等）。①痛经程度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，总分10分，0分表示无痛，10分表示剧痛；②经量采用感觉评分法（SQS）进行评估，由患者根据平时月经量与术后月经量差异进行自我评估，分为大量、很多、中、少、极少、无，分别积分 5、4、3、2、1、0；③子宫体积=π/6×（超声测定子宫长径×横径×厚度）。

1.4 统计学分析采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用自身配对t检验，计数资料用百分率表示，采用自身配对χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近远期疗效比较治疗结束后半年，中度子宫腺肌病患者各项情况较治疗前均有显著改善（P＜0.05），重度子宫腺肌病患者各项情况与治疗前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗结束后1年，中度子宫腺肌症患者各项情况较治疗后半年均有显著改善（P＜0.05）；重度子宫腺肌病患者中12例因疗效不佳改行肌壁大部分切除术-子宫重建术治疗，33例治疗后1年各项情况与半年比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者近远期疗效比较(±s)

表1 两组患者近远期疗效比较(±s)

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗半年比较，bP＜0.05；与中度组同时点比较，cP＜0.05

组别 例数中度组 53治疗前治疗半年治疗1年重度组 45治疗前治疗半年治疗1年痛经评分(分) 经量评分(分)7.32±1.12 4.13±0.23 2.91±0.23a 2.18±0.72a 2.42±0.12b 1.18±0.23b 8.21±1.14 4.51±0.45 7.31±1.08c 4.12±0.38c 8.15±1.07c 4.32±0.49c组别 例数 子宫体积(cm3) 血清CA125(U/ml)中度组 53治疗前 257.30±34.78 190.52±23.18治疗半年 180.12±27.15a 71.23±15.76a治疗1年 170.23±14.27b 60.32±18.24b重度组 45治疗前 280.67±50.1 210.43±26.79治疗半年 279.43±47.29c 207.14±30.12c治疗1年 280.16±31.2c 230.15±14.16c

2.2 术后并发症发生情况随访1年，两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

流行病学调查显示，以往子宫腺肌病好发于40岁以上经产妇，但近年来逐渐呈年轻化趋势，这可能与剖宫产、人工流产等手术增多有关[4]。目前子宫腺肌病的发病原因尚不明确，认为该疾病的发生和发展与遗传、子宫损伤、高雌激素血症、高泌乳素血症、病毒感染、生殖道梗阻等原因有关。按照超声检测的子宫肌壁厚度或腺肌瘤最大直径将子宫腺肌病分为轻度、中度和重度，轻度患者指肌壁厚度或腺肌瘤最大直径＜35 mm，中度指肌壁厚度或腺肌瘤最大直径在 35～50 mm，重度则指肌壁厚度或腺肌瘤最大直径＞50 mm。临床上针对该疾病的治疗手段较多，药物治疗和手术治疗均能达到理想的效果。对于不宜进行手术或不愿进行手术的患者可给予药物治疗，左炔诺孕酮宫内节育系统联合HIFU治疗轻中度子宫腺肌病的效果较好，也因此受到关注[5]。

HIFU是临床上用于治疗肿瘤的一种新手段，该技术可将体外低能量超声波聚集于靶区内，在肿瘤内产生瞬态高温，经空化、机械作用等生物效应，杀灭死靶区内肿瘤细胞[6]。尽管HIFU有一定疗效，但始终不能替代子宫切除术，不能完全清除病灶，尤其是一些肉眼不可见的病灶[7]。左炔诺孕酮宫内节育系统是一种含高效孕激素的宫内节育器，可显著改善部分子宫腺肌病患者的临床症状和体征，通过在宫腔内放置左炔诺孕酮宫内节育系统，每日定量释放高效孕激素，以抑制内膜增殖，减少经量，从而缓解痛经情况[8]。研究表明，放置左炔诺孕酮宫内节育系统联合 HIFU治疗能够使部分肌腺病患者子宫病灶体积明显缩小，但对于病变严重患者效果并不理想[9]，这可能是因为左炔诺孕酮宫内节育系统放置于子宫内后其有效成分主要分布于子宫内膜中，而肌层的浓度相对较低。

本研究结果显示，治疗结束后半年，中度子宫腺肌病患者的痛经评分、经量评分、子宫体积及血清CA125均有显著改善；治疗结束后1年，中度子宫腺肌病患者各项症状较治疗半年均有显著改善。治疗结束后半年，重度子宫腺肌瘤患者痛经评分、经量评分、子宫体积及血清CA125与治疗前比较差异均无统计学意义；治疗结束后1年，12例因疗效不佳改行肌壁大部分切除术-子宫重建术治疗，33例治疗后 1年各项情况与半年比较差异均无统计学意义。提示左炔诺孕酮宫内节育系统联合HIFU治疗子宫腺肌病有一定疗效，但若患者的病情较重，仅行左炔诺孕酮宫内节育系统联合 HIFU治疗的效果并不理想，临床中还应根据患者具体情况选择合适的治疗方式。另外，本研究随访1年两组子宫腺肌病患者术后均无严重并发症发生，并发症发生率比较差异无统计学意义。提示左炔诺孕酮宫内节育系统联合HIFU治疗的安全性较高。李青汉[10]针对收治的18例中度和10例重度子宫腺肌病患者实施左炔诺孕酮宫内节育系统联合HIFU治疗。结果显示，治疗后，中度患者痛经评分、经量评分、子宫体积、血清CA125较治疗前均有显著改善；重度患者中8例因疗效欠佳均于术后1年改行肌壁大部切除-子宫重建术，2例经量多、痛经症状明显改善，其余8例经量多，痛经症状无改善。本研究与李青汉的研究结果一致，再次证明左炔诺孕酮宫内节育系统联合HIFU治疗中度子宫腺肌病效果显著，但对少数重度腺肌病患者无逆转病灶和下调CA125的作用。

综上所述，左炔诺孕酮宫内节育系统联合HIFU治疗轻中度子宫腺肌病的效果较好，安全性较高，而少数重度子宫腺肌病患者的近远期疗效欠佳，不推荐本方案治疗。本研究还存在一定的局限性和不精确情况，选择病例数据为2015年1月至2017年12月期间，并未对其他年份的数据进行考察；同时为了研究需要对病例进行了相应筛选，是否合理有待商榷。

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