关节镜下内侧半月板后根部撕裂修复与成形术疗效比较

周勇伟 杨骐宁 曹扬

半月板是膝关节的重要组成部分，它除了具有保护关节软骨的作用外还有吸收震荡、增加关节接触面、润滑关节以及传导载荷、维持关节稳定和本体感觉等功能[1]。在这些功能中，传导载荷在预防关节退化性改变中起到最重要的作用，这主要由半月板的环形张力维持[2]。半月板后根部维持着半月板的环形张力以及关节稳定[3]。目前一项生物力学研究表明，内侧半月板根部撕裂会使半月板的接触压力峰值增加25%，相反，内侧半月板根部修复可以使接触压力峰值恢复正常[4]。传统关节镜下行半月板成形术破坏了半月板的正常结构，加快了骨性关节炎的进展；而关节镜下内侧半月板根部修复术是将破裂的半月板根部修复，维持了半月板的正常结构，理论上延缓了骨关节炎的进展。本研究比较了关节镜下内侧半月板后根部修复术与关节镜下半月板成形术治疗内侧半月板后根部撕裂患者的临床疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年7月至2015年6月在本院手术治疗的内侧半月板后根部撕裂患者62例。纳入标准：（1）年龄40～60岁；（2）内侧半月板后根部完全撕裂或撕脱骨折；（3）Kellgren-Lawrence分级≤3级。排除标准：（1）内侧半月板后根部部分撕裂；（2）韧带损伤或有轻度损伤需行韧带重建手术。其中32例采用关节镜下内侧半月板后根部修复术（修复组），30例采用关节镜下半月板成形术（成形组）。修复组男6例，女26例；年龄40～60（51.2 ± 8.7）岁；BMI 20～30（26.5±2.4）kg/m2；Kellgren-Lawrence分级：0级 3例，1级 4例，2级 20例，3级5例。成形组男5例，女25例；年龄40～60（50.4±6.8）岁；BMI 20～30（27.4±2.8）kg/m2；Kellgren-Lawrence 分级：0级1例，1级6例，2级15例，3级8例。两组患者性别、年龄、BMI和Kellgren-Lawrence分级比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 修复组 患者仰卧位，置驱血带于患肢大腿部，常规建立关节镜入路并探查膝关节，确认内侧半月板后根完全撕裂或撕脱骨折（图1），将撕裂面及骨床部位新鲜化，置入后交叉韧带胫骨导向器并定位于内侧半月板后根部附着点处（图2），沿导向器钻入2.0mm导针，再用4.0mm钻头钻取胫骨隧道（图3）。应用Ethibond 2号线及缝合钩垂直褥式缝合后根部，再将PDS无损伤线引入关节腔并将Ethibond缝线拉出（图4），并于胫骨表面穿过arthrex进口带袢钢板（上海玺运公司）后打结固定。镜下再次探查确认后根部固定牢靠（图5），确认止血，缝合切口，支具外固定。

1.2.2 成形组 同上法建立关节镜入路并探查膝关节，明确内侧半月板后根部撕裂或撕脱骨折后，给予蓝钳修剪成形，探钩反复探查残余半月板稳定后，缝合切口，包扎。

1.3 术后处理 两组患者术后康复锻炼过程一致，当日即开始股四头肌功能锻炼，术后伸直位固定3周，3～4周膝关节活动度0°～60°，术后4周内不负重下股四头肌功能锻炼，4～6周活动度0°～120°，部分负重下功能锻炼，8～12周后逐步全部负重并练习正常步态。术后3个月去除支具，术后6个月内避免深蹲。

图1 明确半月板根部损伤

图2 导向器置入

图3 建立隧道

图4 PDS线布置

图5 固定PDS线

1.4 观察指标及评价标准 两组患者术前、术后2年均采用国际膝关节评分委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝关节功能主观评分表和Lysholm膝关节功能综合评分标准进行评估，了解患肢功能恢复情况；通过对比手术前后影像学关节间隙变窄程度、Kellgren-Lawrence分级，了解膝关节退变情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间24～48（28.8±4.6）个月。两组患者术后IKDC评分、Lysholm评分较术前均显著提高，内侧间室宽度较术前均变窄，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者术后IKDC评分、Lysholm评分和内侧间室宽度比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。Kellgren-Lawrence分级修复组8例有进展，24例无进展；成形组20例有进展，10例无进展，两组比较差异有统计学意义（χ2=17.056，P＜0.05）。

表1 两组患者手术前后各项指标比较

3 讨论

半月板是膝关节的重要结构，内外侧半月板分别覆盖60%～80%内外侧胫骨平台关节面的周缘部分[5]。半月板经典解剖通常分为前角、体部和后角3部分。除了与膝关节囊附着部位之外，内外侧半月板均有前后2个锚定装置，将半月板牢固地固定于胫骨平台，其完整性对维持半月板的功能起至关重要的作用[6]。半月板后根部撕脱会导致半月板的环形张力丧失，向周围脱位，会在MRI上出现矢状位上的鬼影征（图6），冠状位上的裂隙征，半月板外推（图7）。半月板后根部损伤导致股骨及胫骨接触应力增加，胫骨平台与股骨髁的接触面积下降，局部受力和压强增加最终导致膝关节软骨退行性病变，其结果与半月板切除相似[4]。但在实际工作中由于缺乏认识，导致半月板后根部撕裂容易漏诊，而且由于关节镜下修补该区域结构操作比较困难，加上半月板血供差，几乎很少行半月板修复，直至最近几年才开始重视该区域的诊断和治疗[7-8]。Jones等[7]研究发现内侧半月板后根部撕裂较其他根部撕裂多见。

图6 内侧半月板后角缺失，鬼影征

图7 内侧半月板外推，裂隙征

Habata等[9]注意到骨关节炎患者发生轻微的外伤时，内侧半月板后根部就会受到损伤，因此他们提出内侧半月板后根部损伤与骨关节退变及外伤存在相关性。Vedi等[10]和 Boxheimer等[11]研究发现膝关节屈曲外旋时，内侧半月板后角位置相对固定，且变形能力小，关节外旋时，股骨内侧髁相对于胫骨平台向后移位，造成内侧半月板后根部承受应力明显增大。上述解剖及生物力学因素的协同作用可能造成内侧半月板后根部撕裂。

传统内侧半月板后根部损伤常采取半月板切除术。本研究基于先前的有效的手术技术和满意的临床效果[12-16]，比较了关节镜下内侧半月板后根部修复术与关节镜下半月板成形术治疗内侧半月板后根部撕裂患者的临床疗效，结果显示两组患者术后IKDC评分、Lysholm评分较术前均显著提高，内侧间室宽度较术前均变窄，差异均有统计学意义。两组患者术后IKDC评分、Lysholm评分和内侧间室宽度比较差异均有统计学意义。因此，内侧半月板根部的修复固定是阻止膝骨关节炎进展，保膝的一种有效办法。

目前临床修复内侧半月板后根部损伤方式主要有两种[17]：铆钉缝合法和经胫骨隧道拉线固定法。笔者采用的是经胫骨隧道拉线固定法。正常的半月板随着膝关节活动而活动，因此强度过大的固定，如铆钉固定，可能会在半月板与骨床接触愈合前提早拔出，从而影响愈合。笔者使用PDS缝线及带袢钢板固定，可以在半月板愈合的过程中增加活动度，有效预防半月板根部拔出，提高愈合率。

本研究存在一定局限：（1）本研究为回顾性研究，随访时间短，病例数少。今后需加大样本量，进行更长时间的随访，以便更精确地比较两种手术方式的临床疗效。（2）半月板张力的测定使用探钩牵拉方式带有一定的主观性。

综上所述，两组患者术后症状均较术前有所缓解，但与关节镜下半月板成形术相比，关节镜下内侧半月板后根部修复术在改善患者症状、获得更高的临床疗效方面更优，值得临床推广。

[1]李小亚,周小小,朱贤平,等.影响关节镜下半月板部分切除术后第1年疗效的相关因素分析[J].浙江医学,2016,38(9):639-642,666.

[2]Petersen W,Tillmann B.Collagenous fibril texture of the human knee joint menisci[J].Anat Embryol(Berl),1998,197(4):317-324.

[3]Hein CN,Deperio JG,Ehrensberger MT,et al.Effects of medial meniscal posterior horn avulsion and repair on meniscal displacement[J].Knee,2011,18(3):189-192.doi:10.1016/j.knee.2010.04.006.

[4]Allaire R,Muriuki M,Gilbertson L,et al.Biomechanical consequences of a tear of the posterior root of the medial meniscus.Similar to total meniscectomy[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(9):1922-1931.doi:10.2106/JBJS.G.00748.

[5]Rath E,Richmond JC.The menisci:basic science and advances in treatment[J].Br J Sports Med,2000,34(4):252-257.

[6]Vyas D,Harner CD.Meniscus root repair[J].Sports Med Arthrosc,2012,20(2):86-94.doi:10.1097/JSA.0b013e31825186ca.

[7]Jones AO,Houang MT,Low RS,et al.Medial meniscus posterior root attachment injury and degeneration:MRI findings[J].Australas Radiol,2006,50(4):306-313.doi:10.1111/j.1440-1673.2006.01586.x.

[8]Jones C,Reddy S,Ma CB.Repair of the posterior root of the medialmeniscus[J].Knee,2010,17(1):77-80.

[9]Habata T,Uematsu K,Hattori K,et al.Clinical features of the posterior horn tear in the medial meniscus[J].Arch Orthop Trauma Surg,2004,124(9):642-645.doi:10.1007/s00402-004-0659-4.

[10]Vedi V,Williams A,Tennant SJ,et al.Meniscal movement.An in-vivo study using dynamic MRI[J].J Bone Joint Surg Br,1999,81(1):37-41.

[11]Boxheimer L,Lutz AM,Treiber K,et al.MR imaging of the knee:position related changes of the menisci in a symptomatic volunteers[J].Invest Radiol,2004,39(5):254-263.

[12]Ahn JH,Wang JH,Lim HC,et al.Double transosseous pull out suture technique for transsection of posterior horn of medial meniscus[J].Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(3):387-392.doi:10.1007/s00402-008-0639-1.

[13]ChoiNH,Son KM,Victoroff BN.Arthroscopic all-inside repair for a tear of posterior root of the medial meniscus:A technical note[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2008,16(9):891-893.doi:10.1007/s00167-008-0581-3.

[14]Kim YM,Rhee KJ,Lee JK,et al.Arthroscopic pullout repair of a complete radial tear of the tibial attachment site of the medial meniscus posterior horn[J].Arthroscopy,2006,22(7):e791-e794.

[15]Koenig JH,Ranawat AS,Umans HR,et al.Meniscal root tears:Diagnosis and treatment[J].Arthroscopy,2009,25(9):1025-1032.doi:10.1016/j.arthro.2009.03.015.

[16]Kim YJ,Kim JG,Chang SH,et al.Posterior root tear of the medial meniscus in multiple knee ligament injuries[J].Knee,2010,17(5):324-328.doi:10.1016/j.knee.2009.10.001.

[17]Lee DW,Ha JK,Kim JG.Medial meniscus posterior root tear:a comprehensive review[J].Knee Surg Relat Res,2014,26(3):125-134.doi:10.5792/ksrr.2014.26.3.125.