妊娠中期HCG与AFP联合筛查非高龄孕妇唐氏综合征的价值分析

封 伟，陈永平，陈朝会，李义斌，许 丹

重庆市綦江区妇幼保健院 检验科(重庆 401420)

唐氏综合征(down syndrome, DS)是常见常染色体病，患儿多表现出严重的智力障碍、生长发育迟缓，且多伴严重畸形，生活不能自理，不仅造成自身痛苦，对家庭及社会也造成严重的经济及精神负担[1]。通过可靠的产前筛查，及时发现DS并终止妊娠，是降低DS威胁的重要方案[2]。活产新生儿DS发病率约9.59/万，提示产前筛查效果仍有待提升[3]。本研究重点探讨了利用妊娠中期血清绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)联合甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)为主要指标筛查DS的可靠性，旨在为提升DS早期筛查效果提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2015年1月至2017年6月在重庆市綦江区妇幼保健院开展产前筛查的妊娠中期孕妇为对象，开展前瞻性随访研究，本研究已获得医院伦理委员会批准，纳入孕妇及其家属均知情且签署同意书。纳入标准：非高龄孕妇(18岁≤年龄<35岁)；孕14～20周；单胎妊娠；发现异常后同意接受无创DNA诊断。排除标准：人工受精及试管婴儿孕妇；既往不良孕产史孕妇；严重精神疾病患者；随访依从性不高者。脱落标准：于他院分娩或终止妊娠者；随访资料不完整者。纳入孕妇共5 053例，年龄21～34岁，其中<30岁者为4 601例(91.05%)，≥30岁者为452例(8.95%)。

1.2 方法

取筛查对象外周静脉血4 mL，置于一次性采血管，正常室温下静置1～2 h，2 000 r/min，离心半经8 cm,离心10 min，分离血清标本，置于-20 ℃冰箱保存。采用AIA-360全自动免疫发光分析仪及配套试剂(东曹，日本)检测HCG及AFP水平，测定方法严格按说明书进行。运用试剂配套的分析软件，结合筛查对象的年龄、孕周、体质量、病史等因素，综合评估DS风险，DS风险系数≥1∶380为高危。高危孕妇参加遗传咨询，并接受无创DNA检查。

1.3 诊断标准

所有筛查对象均随访至妊娠结局。对孕期死胎而引产胎儿，取不易自溶的肾、肝、心组织进行荧光原位杂交检测染色体异常；对活产儿取外周血标本进行荧光原位杂交检测染色体异常。以上述检测结果为金标准，评判DS发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0处理数据，定性资料均计算构成比，组间对比采用2检验，一致性分析采用McNemar检验和Kappa一致性分析，检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 高风险孕妇筛查情况

本研究未发现脱落孕妇。筛查发现，DS高危孕妇281例，占5.56%。不同年龄筛查阳性率随着年龄的增加，DS高危孕妇检出率呈上升趋势(总体2=1 672.962，P<0.001)；≥30岁孕妇筛查阳性214例，占47.35%，<30岁孕妇阳性67例，占1.46%，两组间差异有统计学意义(2=1 650.247，P<0.001)(表1)。

表1 不同年龄高风险孕妇筛查情况

2.2 筛查对象随访结果分析

281例DS高危孕妇均接受无创DNA检查，发现DS 4例，18-三体综合征1例，其他畸形1例，染色体核型为46,XY,inv(9)，上述6例均接受建议放弃继续妊娠。4 772例DS低危孕妇中，2例新生儿出生后查体可疑DS，经染色体检查，均确诊为DS。8例DS胎儿孕妇的血清学检查(表2)。

表2 8例DS胎儿孕妇血清学检查结果

注：MOM指中位数值的倍数

2.3 HCG和AFP检查预测DS效能分析

5 053例孕妇中，共出现DS胎儿6例。HCG和AFP检查阳性281例，真阳性4例，灵敏度66.67%(4/6)，特异度94.51%(4 770/5 047)，假阳性率5.49%(277/5 047)，假阴性率33.3%(2/6)，阳性预测值1.42%(4/281)，阴性预测值99.96%(4 770/4 772)。HCG和AFP检查预测DS效能分析可见HCG和AFP筛查方案与金标准(即随访结果)关联性及一致性均较差(表3)。

表3 HCG和AFP检查预测DS效能分析[n(%)]

注：McNemar检验，P<0.001；一致性度量Kappa=0.026，P<0.001

3 讨论

DS的成因是生殖细胞减数分裂形成配子，或受精卵有丝分裂期间，21号染色体不分离所致[4]，其发生率较高，本研究约为1∶842， Shamshirsaz等[5]报道的发生率则高达1∶368，提示需要加强产前诊断，避免DS新生儿的娩出。以往相关研究[6]表明，DS发病率与夫妇双方的年龄，尤其是孕妇的年龄关系密切，年龄越大，分娩出先天性愚型的可能性越大。本研究中发现DS的发生率随孕妇年龄上升而上升，6例DS孕妇年龄均≥30岁，且DS高风险孕妇检出率也随年龄升高而增加，≥30岁孕妇筛查阳性214例，占47.35%，一定程度上证实了上述结论，与双艳平等[7]的研究结果一致。这可能是因为年龄较大的夫妇其精子或卵子容易发生老化或染色体畸变。Peuhkurinen等[8]纳入63 945例芬兰孕妇，发现年龄≥35岁孕妇筛查阳性率明显更高。由于年龄与DS发生的直接相关性，早期多以高龄作为DS高危的筛查标准[9]，并推荐将年龄≥35岁孕妇直接纳为高危孕妇，进行进一步筛查工作。但临床实践证实此方案难以有效筛查出所有DS孕妇，如在本研究中结果显示20～34岁各年龄组有高危孕妇被筛出，且总的DS发生率达到5.56%，因此为尽可能提高产前筛查效率，改善妊娠结局，DS的产前筛查应面向所有年龄段孕妇[10]。

无创DNA检测方案虽然具备较高的筛查价值，但检测费用较高，尚难全面普及[11]。研究[12]发现，DS孕妇血清AFP水平明显下降，而HCG水平明显上升，主要是因为胎儿所产生的上述蛋白可经胎盘直接进入母体，而DS患儿上述蛋白水平异常，故检测孕妇血清上述指标可能有助于早期发现DS。本研究5 053例孕妇中281例筛查阳性，其中4例经无创DNA分析，确诊为DS，DS检出率66.67%，提示其对筛查DS确有一定价值；Lee等[13]报道显示检测血清HCG和妊娠血清相关蛋白，对DS的检出率高达87.5%。但本研究亦出现2例漏诊，且漏诊患者被评价为低危，未予其它针对性干预，导致DS新生儿娩出，提示该诊断方案亦存在一定的不足。张闻[14]发现孕早期测量胎儿颈项透明层厚度与孕中期测量孕妇血清HCG和AFP对筛查诊断DS均有一定价值，且不能相互替代，需要互相补充；李霞[15]发现仅检测AFP和HCG，对DS的筛查阳性率仅为56.96%，而联合检测游离雌三醇则能够使阳性率上升至68.35%，均说明虽然HCG和AFP对筛查DS有一定价值，但仍需探寻其它有效的联合指标，以进一步提升筛查效果。

孕妇血清AFP及HCG的异常变化，主要与DS患儿生长发育迟缓有关，但其它病因也可能导致出现上述变化，故联合检测孕妇AFP和HCG还有助于其它缺陷的检出。本研究筛查阳性孕妇中还发现18-三体综合征1例，其它畸形1例，染色体核型为46,XY,inv(9)。柯汝淑等[16]报道中则利用上述指标同时筛查出死胎3例、无脑儿1例、心脏畸形2例。这说明孕中期血清学筛查有助于筛查出生长发育迟缓有关的多种异常，加之该方案简单、方便、经济[17]，故在国内有充分的推广加之。但经McNemar检验，提示AFP联合HCG检验所得结果与随访结果的相关性较差，经Kappa一致性分析，也提示AFP联合HCG检验方案与随访结果的一致性较差，这均提示AFP联合HCG检验可能仅能作为初步筛查结果，其检测准确率仍有待提升。

综上所述，孕中期检测孕妇血清HCG和AFP，有助于筛查DS。但其敏感度和特异度均有待进一步提升，提示可能需要联合检测其它指标，具体的联合指标尚待后续研究补充。

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