2016年内江市手足口病病原学特征的聚类分析*

侯富壤,刘 鹃,陈卫中Δ

1.成都医学院 公共卫生系(成都 610500)；2.四川省内江市疾病预防控制中心(内江 641100)

手足口病(hand-foot-and-mouth disease，HFMD)是由一组肠道病毒引起的急性传染病。1957年新西兰首次报道该病，此后在新加坡、芬兰等国流行，成为各国关注的公共卫生问题[1-3]。我国自1980年开始有HFMD的报道，1985年以前柯萨奇病毒A组16型(coxsackie virus A16,CoxA16)是该病的唯一病原，但随后研究结果显示肠道病毒71型(enterovirus 71，EV71)在HFMD的病原学中占有越来越重要的地位[4]。研究[5]表明不同病毒型别感染的临床表现、疾病的严重程度以及预后存在差别，一般重症病例与EV71构成比呈正相关关系。在引起手足口病的EV71、CoxA16以及其他病毒型别中，EV71感染组发热时间最长，也最容易导致重症手足口病[6]。重型手足口病可导致严重的并发症，如脑炎、脑脊髓炎、脑干脑炎等中枢神经系统病症及心肌炎、肺水肿等，使患儿发生瘫痪甚至死亡等不良结局。不同病毒型别感染的流行病学特征也各异。因此，本研究利用2016年内江市手足口病哨点监测病例的人口学资料以及病原学检测结果，了解该市的优势病毒型别，并通过系统聚类分析对不同类型肠道病毒感染的发病时间、发病人群和发病地区给予直观、明确的分类，为内江市手足口病的有效防控提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2016年内江市手足口病哨点监测病例的人口学资料来自中国疾病预防控制信息系统，病原学检测结果来自内江市疾病预防控制中心检验科。

1.2 方法

1.2.1 病例定义 依据《手足口病诊疗指南(2010年版)标准》[7]制定的诊断标准分为临床诊断病例和确诊病例，其中临床诊断病例定义为：在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。临床诊断病例具有下列之一者即可定义为确诊病例：1)肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。2)分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3)急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

1.2.2 样品收集与检测方法 根据内江市手足口病的流行病学特征，在下属各区县选择有代表性的哨点医院，各哨点医院负责在规定时间内采集所有经本医院诊断的手足口病病例的咽拭子标本并及时上送至内江市疾病预防控制中心，由中心进行肠道病毒核酸检测并鉴定分型。肠道病毒核酸检测采用荧光RT-PCR法即对每一份标本首先采用肠道病毒通用型核酸荧光PCR检测试剂进行检测，阳性者再分别采用EV71、CoxA16核酸荧光PCR检测试剂进行鉴定分型。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0进行统计学分析，定性资料采用例数(%)描述，不同时间、人群、地区的比较采用卡方检验。为确定不同类型肠道病毒感染的手足口病时间、空间和人间的聚集性，采用系统聚类分析。检验水准α除特别说明外，均设定为0.05。

2 结果

2.1 病原检测结果

2016年内江市哨点医院监测的手足口病临床诊断病例共1 069例，采集并上送至内江市疾控中心的咽拭子标本共1 069例，采样率100%。共检出阳性633例，阳性率59.20%。其中EV71型243例，阳性率22.73%，占总阳性例数的38.39%；CoxA16型196例，阳性率18.33%，占总阳性例数的30.96%；其它型别194例，阳性率18.15%，占总阳性例数的30.65%(表1)。

表1 2016年内江市手足口病哨点监测病例病原学检测结果

2.2 EV71与CoxA16型病毒感染人群分布特征

男女两性EV71及CoxA16型阳性率的差异均无统计学意义(P>0.05)，但两型病毒感染的阳性率存在不同的年龄分布特征。其中，EV71型阳性率呈现出随年龄的增长逐渐上升的趋势(2=37.399，P<0.001)，聚类分析将不同年龄组按EV71型阳性率分为三类，第一类为0～、1～岁组，第二类为2～、3～岁组，第三类为4～、5～岁组，4～、5～岁组为EV71型感染的高发年龄组(图1A)。CoxA16型阳性率第一类为0～岁组，第二类为1～、2～、3～、5～岁组，第三类为4～岁组，1～、2～、3～、5～岁组为CoxA16型感染的高发年龄(图1B)。

图12016年内江市手足口病哨点监测病例各年龄组EV71及CoxA16阳性率的系统聚类树状图
注：A：EV71阳性率的系统聚类树状图；B：CoxA16阳性率的系统聚类树状图

2.3 EV71与CoxA16型病毒感染时间分布特征

手足口病除12月份外全年均有发病。其中EV71型感染有4～7月，9月份两个发病高峰(图2)。系统聚类分析将EV71型阳性率分为三类，第一类为1～3、8、10～12月份，第二类为4～5、7月份，第三类为6、9月份，6、9月为EV71型感染的高发月份(图3A)。而CoxA16型感染发病主要在5～10月，8月达到高峰(图2)。系统聚类分析按CoxA16型阳性率将不同发病月份分为三类，第一类为1～4、9、11～12月份，第二类为5～7、10月份，第三类为8月份，8月为CoxA16型感染的高发月份(图3B)。

图22016年内江市手足口病哨点监测病例EV71、CoxA16阳性率随月份变化情况

图3 内江市2016年1～12月手足口病哨点监测病例EV71、CoxA16阳性率的系统聚类树状图注：A：EV71阳性率的系统聚类树状图；B：CoxA16阳性率的系统聚类树状图

2.4 EV71与CoxA16型病毒感染地区分布特征

系统聚类分析按EV71型阳性率将各县区分为三类，第一类为东兴区、威远县，第二类为隆昌县，第三类为市中区、资中县，隆昌县为EV71型感染的高发地区(图4A)。而CoxA16型阳性率第一类为东兴区、市中区，第二类为隆昌县、资中县，第三类为威远县，威远县为CoxA16型感染的高发地区(图4B)。

图4 2016年内江市手足口病哨点监测病例各县区EV71阳性率的系统聚类树状图

3 讨论

2016年内江市手足口病哨点监测病例仍以EV71型感染为主，占总阳性例数的38.39%，这与全国其他地区手足口病病原学特征基本一致[8]，提示EV71在手足口病的病原学中占有重要地位，结合该类型感染的预后特征，应引起足够重视。

通过聚类分析的比较发现两型病毒感染存在着不同的流行病学特征。其中，EV71型感染发病的高发年龄为4～、5～岁，高发时间为6、9月，而CoxA16型感染发病的高发年龄为1～、2～、3～、5～岁，高发时间为8月。该特征与全国其他地区发病特征基本一致[9]。有文献[5]报道，儿童出生后会从母体继承一部分肠道病毒抗体，对肠道病毒感染有一定的免疫力。另外，病例的发生除了与自身免疫力有关，还与接触传染源的机会有关。不同季节肠道病毒感染的传播途径实现的难易程度、接触传染源的机会不同使得EV71型、CoxA16型感染呈现一定的季节性分布[10-11]。从地区分布来看，EV71型感染的高发地区为隆昌县，而CoxA16型感染高发地区为威远县。

EV71型肠道病毒无论从高阳性率还是引起手足口病的严重程度来讲均是内江市手足口病防治的重点，针对EV71病毒感染虽无特效治疗药物，在加强宣传教育的基础上，EV71疫苗的研发工作已取得突破性进展，目前已经有EV71疫苗上市，该疫苗对EV71引起的手足口病保护率在90%以上[12]。因此，针对EV71型感染发病的高发年龄、高发时间、高发地区做好EV71疫苗接种工作至关重要，对适龄儿童应尽早接种，有助于减少重症病例的发生，改善患儿预后(降低病死率和残疾率)。

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