超声引导下布比卡因与罗哌卡因对腋路臂丛神经阻滞患者麻醉效果及并发症的影响*

李 勇

信阳市中心医院 麻醉科(信阳 464000)

当前，高频超声引导下行臂丛神经检查或者神经阻滞的研究越来越多。超声引导辅助臂丛神经阻滞可有效减小失败率，改善麻醉效果，具有起效迅速、安全性高等优点，故超声引导方式在神经阻滞中已得到广泛应用[1-3]。布比卡因与罗哌卡因均属酰胺类局麻药，均不会对心血管系统及中枢神经系统产生明显毒性作用。相较于布比卡因，罗哌卡因应用更加广泛，且相关研究报道也较多，局麻效果已经得到临床认可。本文以86例择期接受前臂或手部手术治疗患者作为研究对象，探讨超声引导下布比卡因与罗哌卡因对腋路臂丛神经阻滞患者麻醉效果及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以2017年1月至2018年1月信阳市中心医院86例择期接受前臂或手部手术治疗患者为研究对象，以数字表法随机分为两组，每组43例。纳入标准：1)有手术指征，同意手术治疗；2)年龄18～60岁；3)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；4)无术前用药；5)BMI为20～25 kg/m2；6)对研究知情，书面同意参与研究。排除标准：1)凝血机制障碍；2)因局部感染或表面皮肤破损不能植入导管；3)术前合并外周神经损伤或中枢神经系统病患；4)存在局麻药过敏史；5)恶性肿瘤；6)接受肝素类抗凝药物治疗；7)拒绝镇痛治疗；8)腋窝畸形或有患肢感觉异常。A组男24例，女19例，年龄20～60(42.36±4.59)岁，体质量指数(BMI)(22.54±2.36)kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级情况：Ⅰ级21例，Ⅱ级22级。B组男26例，女17例，患者年龄21～58(41.98±4.53)岁，BMI(22.62±2.38)kg/m2；ASA分级情况：Ⅰ级20例，Ⅱ级23级。两组性别、年龄、BMI、ASA分级情况等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

常规开放两组外周静脉，指导其平卧位，保持患臂外展90°，同时前臂处仰位，作出军礼状，选择10～14 MHz高频超声(型号：Sequoia512，购自美国Acuson 公司)扫描患者腋路臂丛神经，于超声实时监控下通过“一针四点法”进针，顺利到达目标神经，并且回抽无血，然后于目标神经组织周围注入预定局麻药量，进行注药操作时，能以调整针尖位置方式让局麻药充分包绕神经。需要依次阻滞患者桡神经、正中神经、尺神经以及肌皮神经。A组局麻药为布比卡因(国药准字号：H31022839；生产厂家：上海禾丰制药有限公司)，将其用生理盐水稀释为0.375%布比卡因，依据0.4 mL/kg控制药物剂量。B组使用罗哌卡因(国药准字号：H20100105；生产厂家：AstraZeneca AB)，用生理盐水稀释为0.375%罗哌卡因，依据0.4 mL/kg控制药物剂量。在使用局麻药1、5、10、20、30、60 min后观察并评估患者阻滞情况。

1.3 观察指标

比较两组感觉与运动神经阻滞指标(起效时间、持续时间、完全消退时间)、用药30 min后改良Bromage运动评级、神经支配区阻滞效果(包括肌皮神经、桡神经、尺神经以及正中神经)，并观察两组围麻醉期并发症情况。

改良Bromage运动评级标准[4]：无麻痹(0级)；无法曲肘关节(Ⅰ级)；无法抬上肢(Ⅱ级)；无法曲指关节(Ⅲ级)。起效时间：使用局麻药物到Bromage升至Ⅰ级时间；最深程度运动阻滞产生时间：Bromage升至Ⅲ级时间；完全消退时间：Bromage降至0级。神经支配区阻滞效果评估标准[5]：完善：没有痛觉；有效：痛觉显著降低；无效：疼痛明显或为痛觉正常状态。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组感觉与运动神经阻滞指标比较

A组感觉阻滞完全消退时间、运动阻滞持续时间长于B组(P<0.05)；B组运动阻滞产生时间长于A组(P<0.05)(表1)。

表1 两组感觉与运动神经阻滞指标比较

2.2 改良Bromage运动评级比较

用药30 min后，A组改良Bromage运动0～Ⅲ级评级优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组用药30min后改良Bromage运动评级比较[n(%),n=43]

2.3 两组神经支配区阻滞效果比较

两组均无无效患者；两组桡神经、肌皮神经、正中神经以及尺神经支配区阻滞效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

2.4 两组围麻醉期并发症情况比较

两组围麻醉期霍纳综合征、心率减慢、头痛、恶心等并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 两组围麻醉期并发症情况比较[n(%),n=43]

3 讨论

相关报道[6-7]指出，超声高频探头可呈现清晰臂丛声像图，对穿刺针定位给予准确引导，同时跟踪针头移动过程，在临床麻醉中已经取得良好效果。于超声实时监控条件下引导穿刺针准确穿刺相应目标神经周围，能够降低血管与神经损伤风险，且能清晰观察到所用局麻药整个注射扩散过程，据此判断局麻药弥散到达神经周围情况[8-9]。如果局麻药未往神经周围扩散，则能及时调整针尖位置，确保局麻药充分包裹神经。于患者神经周围采取点状注射方式，可使神经阻滞获得最佳效果，且通过抑制药物扩散分布至邻近其他组织的途径，减少有效神经阻滞所需局麻药用量，同时不对麻醉效果产生影响[10-11]。

布比卡因是一种左旋体与右旋体以1∶1比例混合而成的消旋体，该药物神经与心脏毒性大部分来自右旋体，效能和罗哌卡因较相似。罗哌卡因属于酰胺类局麻药物，亦为新型药，具有长效麻醉作用，为单一型异构体。相较于传统局麻药物，罗哌卡因对中枢神经系统以及心血管系统毒性大大降低，同时镇痛效果显著，镇痛可维持较长时间[12-13]。在臂丛麻醉过程中应用罗哌卡因，可同时满足术中与患者术后镇痛需求。有研究表明，低浓度罗哌卡因存在明显感觉神经、运动神经阻滞分离状况[14-15]。故依据手术需求，采取合适浓度罗哌卡因予以神经阻滞，既能满足手术要求，同时术后患者又可保持一定程度感觉阻滞，获得长时间术后镇痛效果，促进其尽快恢复运动功能，增加舒适度，故其应用得到了临床广泛认可。现阶段，我国涉及布比卡因与罗哌卡因用于神经阻滞效果比较的报道并不多。

本组通过比较同浓度布比卡因与罗哌卡因在超声引导下腋路臂丛神经阻滞麻醉中的应用效果，发现两种局部麻醉药物对桡神经、肌皮神经、正中神经以及尺神经支配区阻滞效果差异无统计学意义(P>0.05)，与杨小民等[16]研究结论一致。说明超声引导下布比卡因与罗哌卡因均能在腋路臂丛神经阻滞麻醉中获得满意麻醉效果。研究结果显示，A组感觉阻滞完全消退时间、运动阻滞持续时间长于B组；B组运动阻滞产生时间长于A组，提示相较于罗哌卡因，布比卡因镇痛效果维持时间较长，益于患者术后镇痛。使用局部麻醉药物30 min后，A组改良Bromage运动评级优于B组，提示布比卡因对患者运动阻滞效果强于罗哌卡因。故需结合不同手术需要与患者实际情况，选择相应局麻药，若患者术后需及早恢复肢体运动功能，可采取罗哌卡因；若患者手术时间长，并且对肢体保持不动要求高，则可选择布比卡因。

综上所述，布比卡因与罗哌卡因均为高效、安全局麻药，各有优势，临床可根据患者情况与手术要求，选择最佳用药方案。

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