影像学定位下SET训练联合关节松动术对神经根型颈椎病的疗效*

付高勇，林珊珊，杨 林，王建秋，谢明辉，蒋慧宁，骆立虎

1.宜宾市第一人民医院 康复医学科(宜宾 644000 )；2.宜宾市第一人民医院 影像医学科(宜宾 644000 )

颈椎病是一类临床常见病、多发病，其病因为颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻神经、血管和脊髓等组织，并引起相应的临床症状和体征。有研究[1-2]表明，在全球 60 亿左右的人群中，有颈椎病的患者高达 9 亿，仅在我国，就有 2 亿左右人口患有颈椎病，且发病率与患病率有逐年增长及年轻化趋势。在颈椎病的分型中，以神经根型颈椎病的发病率最高，可达 60% ～70%。 由于颈椎病常反复发作，属于慢性病种，所需治疗时间相对较长，给患者工作、生活与学习造成严重困扰[3]。研究[4-7]显示，理疗、手法治疗、SET等颈部核心肌群训练及传统针刺技术等对防治颈椎病均有一定疗效。但尚无通过影像学定位下针对局部病变椎体行SET悬吊训练联合关节松动术，并评估治疗效果的相关文献报道。因此，为找寻更有效的预防和治疗神经根型颈椎病的方法，本研究在影像学定位下通过SET联合关节松动术，改变病变椎体局部紊乱及加强局部深层肌稳定性的方法对其进行治疗，为该病临床疗效的客观评价与治疗方案的选择提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取宜宾市第一人民医院2015 年 1 月至 2017 年 1 月收治的神经根型颈椎病患者60例。均符合《颈椎病诊治与康复指南》中对应的神经根型颈椎病诊断标准，即：患者均表现出颈痛和颈部发僵、上肢放射性疼痛或麻木、患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落等症状；临床检查可表现为棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛，椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。采用随机数字表法分成试验组与对照组，每组30例。纳入标准[4]：1)具有与病变节段相一致的根性症状与体征，如麻木、疼痛；2)压顶试验或臂丛牵拉试验阳性；3)影像学所见与临床表现一致；4)无先天性颈椎发育畸形及颈部外伤史；5)患者无认知障碍，同意纳入本研究并签署知情同意书。排除标准：1)意识障碍、严重视力或听力功能障碍者；2)既往有颈部外伤史及手术史者如颈椎骨折、脱位等；3)并发心肌梗死或合并严重肝肾功能障碍、重症感染、严重的糖尿病等患者；4)颈椎结核、肿瘤、骨髓炎及严重的骨质疏松患者；5)合并严重的椎管狭窄患者；6)治疗部位有严重皮损者。两组性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较(n=30)

1.2 研究方法

两组患者均采用超短波及颈椎牵引治疗[4]。试验组在对照组治疗基础上，行MRI检查确定病变节段，根据影像学检查结果对病变节段行SET悬吊训练联合关节松动术治疗，对照组未进行其他治疗。

1.2.1 颈椎牵引 采用杭州立鑫产LX7-100E微电脑颈椎牵引器，患者取坐位，牵引带固定在颌枕位[3]，根据年龄、性别、病变节段及病程等因素，确定牵引重量，一般以6 kg开始，循序渐进增加到耐受量，最重为12 kg，牵引角度以颈椎屈曲15°～30°为宜， 20 min/次，1次/d，5次/1周，20次为 1个疗程。

1.2.2 超短波治疗 采用汕头医疗设备厂生产的 DL-C-M型超短波治疗机，将大号电极对置于颈肩部，间隙3 cm，频率为27.12 MHz，输出功率为200 W，急性期用无热量、亚急性其及慢性期用微热量，20 min/次，1次/d，5次/周，20次为1个疗程。

1.2.3 SET悬吊联合关节松动术训练 行颈椎牵引及超短波治疗一周后，试验组在对照组基础上加用关节松动术及SET悬吊训练局部深层肌肉，重点对局部病变椎体节段进行训练。依据MRI 3.0确定的病变节段，行后前位松动及侧方位旋转位调整，每次持续15 s，休息30 s，重复5次。随后采用挪威SET悬吊训练系统，头部悬吊及减压悬吊固定肩部，头部后缩位定位于病变节段，以病变处受力。SET训练采用无痛治疗原则及弱链接测试难度渐进方式原则，2 min/次， 3组/次。关节松动术及SET悬吊训练， 1次/d，5次/周，共计15次。

1.3 疗效评定

1.3.1 颈椎功能障碍指数评定 两组患者均于治疗前和治疗后采用国外广泛使用并经伍少玲等[8-9]证实具有良好信度及效度的颈椎功能障碍指数(neck disability index, NDI)评定表。NDI共10个项目，包括：颈痛及相关的症状(疼痛的强度、头痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活动能力(个人护理、提起重物、阅读、工作、驾驶和娱乐)两部分，由受试对象根据自己的情况填写。每个项目最低得分为0分，最高得分为5分，分数越高表示功能障碍程度越重。

1.3.2 疼痛疗效评定 疼痛疗效评定指标应用视觉疼痛量表(visual analogue scale,VAS)进行测定(中华医学会疼痛学会监制)。VAS卡上有可滑动的游标，并标有刻度，两端分别表示“无痛”(0)和“最剧烈的疼痛”(10)。患者面对无刻度的一面，将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位；医生面对有刻度的一面，记录疼痛程度。

1.3.3 多裂肌平均最大横径评定 应用MRI 3.0采集分析治疗前后C4～C6 层面左右两侧多裂肌最大横径，并计算分析C4～C6 层面左右两侧多裂肌最大横径在治疗前后的平均值。

1.3.4 治疗结束后3个月回访观察疗效和复发情况(VAS及NDI评分)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 颈椎功能障碍指数评定

试验组和对照组治疗前颈椎功能障碍指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后平均颈椎功能障碍指数高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；而治疗后两组间比较，试验组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.2 疼痛疗效评定

试验组与对照组在治疗前后以及随访3个月的VAS评分比较：接受治疗后两组VAS评分都有改变(P<0．05)，但试验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)；随访3个月数据显示，试验组VAS评分与对照组比较差异有统计学意义(P<0．05)(表3)。

组别治疗前治疗后3个月后试验组32.25±6.419.89±4.02*Δ13.27±4.45*Δ对照组29.67±5.9514.54±5.03*17.89±5.31*t1.616 3.955 3.652P0.112<0.001<0.001

注：与治疗前比较，*P<0.05；治疗后组间比较，ΔP<0.05

组别治疗前治疗后3个月后试验组6.34±1.671.83±0.51*Δ2.19±0.75*Δ对照组5.93±1.463.05±0.82*3.26±1.01*t1.012 6.920 4.659P0.316<0.001<0.001

注：与治疗前比较，*P<0.05；治疗后组间比较，ΔP<0.05

2.3 两组治疗前后颈椎左右两侧多裂肌(C4-6水平)平均最大横径比较

试验组和对照组治疗前左右两侧多裂肌平均最大横径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，试验组左右两侧多裂肌平均最大横径高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组左右两侧多裂肌平均最大横径与治疗前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 两组治疗前后多裂肌平均最大横径评定

注：与治疗前比较，*P<0.05

3 讨论

神经根型颈椎病是由于神经根在椎管内或椎间孔处受到刺激或压迫引起的以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木或无力为主要表现的临床症候群[1-2]，多由于颈椎间盘突出、颈椎钩椎关节或关节突关节等骨质增生等原因所致。目前临床上对神经根型颈椎病的治疗以非手术治疗为主，如颈椎牵引、理疗、手法、医疗体操均为常用的治疗手段。

颈椎牵引可使颈肩部紧张或痉挛肌群得到一定程度牵伸，减轻或缓解局部肌群紧张，使椎间隙增大，从而减轻或解除局部突出物对神经根的压迫或刺激，改善患者症状；超短波有较强的穿透能力，可以作用到体内深部组织并产生温热效应，改善颈部血液循环、促进炎症消散。但超短波和颈椎牵引治疗效果持续时间相对较短，能暂时缓解患者症状，并未能改善颈椎与周围软组织之间的生物力学关系，患者症状容易反复[4]。为此，宜宾市第一人民医院康复医学科在常规颈椎牵引和超短波治疗的基础上加用SET悬吊训练和关节松动术，对神经根型颈椎病患者进行试验性治疗。试验组在实施SET悬吊训练和关节松动术治疗前已接受1周超短波治疗，这对消除局部水肿具有重要意义，故在治疗过程中未出现病情加重或不能耐受病例。

生物力学研究证实，颈椎的正常生物力学平衡破坏可导致颈椎病，而针对生物力学平衡的治疗研究成为康复医学及治疗学的重点研究方向之一[10-11]。Panjabi[12]于1992 年提出了“三亚系模型”理论，主动亚系中的肌肉在维持脊柱尤其是颈椎稳定性中起到关键作用。有研究[10-12]表明，骨骼和韧带为颈椎提供20%左右的力学稳定性，而剩余的80%稳定性是由颈部肌肉提供。颈后深部肌群对维持颈段脊柱的力学稳定性、姿势及运动中有至关重要的作用，而肌纤维病理学改变、萎缩等导致的退变性颈椎失稳则是颈椎病发病或反复发作的重要因素之一。多数研究[13-14]认为，颈后深部肌纤维的病理改变继发于颈椎失稳，同时肌纤维变性也加重了颈椎失稳。近年来，国际国内广泛使用的SET悬吊训练疗法，针对深层肌肉进行训练，是维持脊柱稳定性及防治颈椎病较好的治疗方法。

目前，针对颈椎病生物力学的手法调整，以及针对颈部肌肉的训练技术在临床中取得不错的效果。而结合MRI对颈椎病变椎体进行影像学定位，然后在常规康复治疗基础上使用SET悬吊技术联合关节松动术对病变椎体节段进行治疗，并在治疗结束后采用MRI评估多裂肌横径的变化尚未见研究报道。本研究采用先进的MRI 3.0为工具，采用针对病变椎体节段(C4-6)行关节松动术，该技术会刺激关节突关节的关节囊、脊柱韧带、椎间盘内的机械感受器及肌腹与肌腱内的本体感受器，改变神经传导速率，引起Q运动神经元的兴奋水平变化，影响肌肉的活动能力[14]。同时，关节松动还可抑制脊髓和脑干致痛物质释放，提高痛阈水平[15]。定位训练则对消除神经根水肿，改变椎体位移更加精准、直接，更有助于促进脊柱生理序列的恢复，纠正脊柱内、外平衡失调，调整病变节段椎间盘与神经根之间的结构位置，对颈椎生物力学平衡及关节生理运动功能恢复具有重要作用。另外，本研究通过屈曲后伸定位相应节段的深层肌行SET训练，激活并改变相关节段的深层肌肉，从而让神经肌肉控制能力进一步提高[16]。本研究结果显示，治疗后两组患者VAS 及NDI评分比较，试验组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示SET训练联合关节松动术与单纯康复理疗手段相比，能更好改善神经根型颈椎病患者局部疼痛及活动受限。在利用MRI对颈椎C4-6节段多裂肌平均最大横径进行分析比较时发现，试验组治疗后与治疗前相比，病变节段两侧多裂肌平均最大横径提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。然而对照组治疗前后测量所得到的多裂肌平均最大横径差异无统计学意义(P>0.05)，提示SET悬吊训练联合关节松动术比单纯使用理疗治疗，在一定程度上能更有效的增加患者深层肌横肌面积，这为增加颈椎局部稳定性提供了良好的方法。治疗后3个月随访，试验组综合疗效评价仍高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示试验组可能通过增加肌肉横截面积以改善脊柱稳定性，使得康复治疗效果更加持久，一定程度上有利于降低颈椎病复发率，延长复发时间。由于本实验研究样本量较小，扩大样本量后试验结果是否依然存在统计学差异，SET悬吊训练联合关节松动术提高多裂肌横截面积的机制、原理，治疗后3个月或更长时间随访时患者VAS 及NDI评分、多裂肌以及其他肌群横截面积的变化等情况尚需进一步深入研究。

综上所述，对于神经根型颈椎病，在常规康复治疗基础上加用影像学定位下的SET悬吊训练联合关节松动术，能更精准地针对病变椎体节段及深层肌进行治疗，一定程度上通过增加肌肉横截面积改善脊柱稳定性，从而更好地改善患者颈椎功能、提高疗效、降低复发率，提高患者生活质量，为寻找更好的颈椎病的非手术治疗方法提供一定的临床试验依据。

[1]孙靖中. 外科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2000:1-538.

[2]刘玉萍, 顾辰梅, 周教杰, 等. 青少年颈椎病的研究进展[J]. 中国伤残医学, 2017, 25(23): 97-99.

[3]欧国峰, 董博, 刘继华, 等. 神经根型颈椎病的中西医治疗进展[J]. 现代中西医结合杂志, 2017, 26(7): 791-793.

[4]郭凯锋, 韩佩洁, 钟陶, 等. 关节松动术结合颈椎保健操治疗神经根型颈椎病疗效观察[J]. 按摩与康复医学, 2017, 8(6): 33-35.

[5]Murphy D R, Hurwitz E L, Gregory A,etal. A Nonsurgical Approach to the Management of Patients WithCervical Radiculopathy: A Prospective Observational Cohort Study[J]. Journal of Manipulative and PhysiologicalTherapeutics, 2006, 29(4): 279-287.

[6]许鹏, 张胜龙, 王建永. 定点定位治疗神经根型颈椎病[J]. 颈腰痛杂志, 2007, 28(2): 162.

[7]詹红生, 牛守国, 吴健康, 等. 仰卧位拔伸整复手法治疗神经根型颈椎病的随机、对照、多中心临床研究[J]. 中国骨伤, 2006, 19(5): 257-260.

[8]伍少玲, 马超, 伍时玲,等. 颈椎功能障碍指数量表的效度与信度研究[J]. 中国康复医学杂志, 2008, 23(7):625-628.

[9]Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity[J]. J Manipulative Physiol Ther, 1991, 14(7): 409-415.

[10] 康妮. 颈肌改变与颈椎病关系的研究进展[J]. 中国保健营养, 2012(22): 5480-5481.

[11] 叶添文, 贾连顺. 颈椎周围肌肉系统病变与颈椎病的关系[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20(2): 140-142.

[12] Panjabi M M. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement[J]. J Spinal Disord, 1992, 5(4): 383-389.

[13] 许卫平, 陈彦, 张坤木,等. 悬吊运动疗法治疗康复期颈椎病临床疗效观察[J]. 医药前沿, 2012, 02(1):108-109.

[14] Tracy J A, Bartleson J D. Cervical Spondylotic Myelopathy[J]. The Neurologist, 2010, 16(3): 176-187.

[15] 王绍美, 王书君, 杜志峰, 等. 关节松动术在神经根型颈椎病治疗中的应用概况[J]. 承德医学院学报, 2015, 32(3): 245-247.

[16] Pickar J G, Kang Y M. Paraspinal muscle spindle responses to the duration of a spinal manipulation under force control[J]. J Manipulative Physiol Ther, 2006, 29(1): 22-31.