菌阴肺结核的临床特点和治疗对策

陈树华 薛志梅

（玉溪市第三人民医院，云南玉溪653100）

结核病是临床上严重威胁到人类健康的主要传染病，是全球重点关注的公共卫生和社会问题。菌阴肺结核是痰培养分支杆菌和痰涂片抗酸杆菌均限制为阴性的活动性肺结核类型，由于该疾病病情具有一定的隐匿性，若患者在最佳时间内得不到有效诊断和治疗，可能会转化为涂阳肺结核。这就要求临床医师应充分认识到菌阴肺结核的临床特征，并在此基础上采取安全有效的治疗措施。2015年3月-2017年3月在我科及结核科登记并收治的80例菌阴肺结核患者作为研究对象，以为菌阴肺结核的临床治疗和控制提供可靠的临床依据，现详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年3 月-2017年3月在我科及结核科登记并收治的80例菌阴肺结核患者作为研究对象，其中男性患者48例，女性患者32例，年龄20-85岁，平均年龄（56.47±1.23）岁。

1.2 治疗方法

治疗方案：根据卫生部规定的初治菌阴肺结核治疗方案 2HRZ/4HR，2HRZ/4HR3，2HRZ3/4HR3。

2HRZ/4HR即2个月强化期服用HRZ，4个月持续期服用HR；2HRZ/4HR3即2个月强化期服用HRZ，4个月持续期每周3次服用；HR2HRZ3/4HR3即6个月全程每周3次的间歇治疗。其中H代表异烟肼；R代表利福平；Z代表呲嗪酰胺片；我们选用2HRZ/4HR方案。

服用方法：只有利福平依据患者体重大小计划药物服用量，具体情况为：体重≥50kg者，利福平0.6g/天；体重＜50kg者，利福平0.45g/天。另外异烟肼0.3g/天，呲嗪酰胺片1.5g/天。所有患者治疗6个月。

1.3 疗效评价标准

观察分析病灶变化情况。完全吸收：病灶完全吸收或基本吸收；明显吸收：病灶吸收超过原病灶的1/2；有效吸收：病灶吸收未超过原病灶的1/2；无效吸收：病灶无明显吸收，甚至出现病灶扩大现象；

1.4 统计学分析

采用软件SPSS20.0，两组患者的临床疗效计数资料采用率（%）表示，用χ2检验，组间数据比较用t检验，以（±s）的形式表示，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

80例患者中出现症状者68例（85%），其中咳嗽、咳痰60例，咯血7例，胸闷及胸痛24例，乏力及盗汗25例；12例（15%）患者无症状。

2.2 结核菌素皮试

1例（1.25%）患者未作结核菌素皮试；79例患者中结核菌素皮试强阳性20例（25.32%），（+++）46例（58.23%），（++）9 例（11.39%），（+）3 例（3.79%），阴性1例（1.27%）。

2.3 CT检查结果

病灶部位主要以尖后段（88.75%）和背段（38.75%）为主；病灶范围主要涉及1个（33.75%）或2个肺叶（40.00%）；形态以斑点和斑片影（55.00%）为主；空洞以厚壁为主（16.25%）。80例患者治疗前的肺CT检查结果如表1所示。

表1 80例患者治疗前的肺CT检查[n(%)]

2.4 病灶变化情况

患者用药1个月时的治疗有效率为30%，2个月有效率40%，6个月有效率为98.75%，表明患者的病情随着药物治疗时间的增长而得到明显改善，统计学差异显著（P＜0.05）。患者经药物治疗后1个月、2个月和6个月的病灶变化情况如表2所示。

3 讨论

3.1 菌阴肺结核的特点

菌阴肺结核患者因常见于结核病发病早期或病变较轻者，故临床症状表现出一定的隐匿性，大部分患者需要经过专业体检才能发现。菌阴肺结核患者的常见临床症状为：疲倦乏力、盗汗、咳嗽、胸闷、咯血和呼吸困难等；结核菌检出阴性可能受到以下因素的限制：结核病为增值性；病变处于休眠或半休眠状态，排菌不持续。

3.2 肺CT检查的特点

①病灶部位主要以尖后段和背段为主；②病灶多灶性和多形性；③病变严重程度不一致；④病变吸收缓慢，增值病变及干酪性病变在30d内的变化幅度较小；⑤病变可能发生在1个或多个肺段中。基于上述特点，应积极组织对菌阴肺结核患者进行病理学检查，针对无法接受有创检查的患者，可对其进行诊断性治疗，以达到治疗及“投石问路”的诊断目的，在治疗过程中尽量不采用氨基糖胺类、喹诺酮类药物，以免发生误导，作出错误结论。

表2 药物治疗后的病灶及空洞变化情况[n(%)]

3.3 抗结核药物治疗

抗结核药物治疗在帮助医师明确患者病灶吸收和空洞闭合情况等方面有较大的价值。通常情况下，抗结核药物服用后，病灶最佳吸收时期在2-3个月内，本组患者经抗结核药物治疗1个月时的治疗有效率为30%，2个月有效率40%，6个月有效率为98.75%。

3.4 结核菌素皮试

结核菌素皮试是用于判断患者是否感染结核菌的一种有效细胞免疫学方法，阳性表明结核菌感染情况已超出机体所能承受的范围，提示体内可能发生活动性病变。本文研究中结核菌素皮试结果显示：1例（1.25%）患者未作结核菌素皮试；79例患者中结核菌素皮试强阳性20例（25.32%），（+++）46例（58.23%），（++）9 例（11.39%），（+）3 例（3.79%），阴性1例（1.27%）。

综上所述，基于部分菌阴肺结核患者难以接受电子支气管镜、胸腔镜等有创检查手段，故为了进一步满足患者的心理承受、身体耐受需求，应针对菌阴肺结核诊断开展多种检测项目。本文研究表明，抗结核药物治疗后，对患者的病灶吸收程度进行观察可帮助病情诊断；病灶位于活动性结核的好发部位，提示患有肺结核的可能性较大。

［1］柳毅，胡燕霞，梅同华，等.肺间质样改变的痰菌阴性肺结核11例临床误诊分析[J].中华传染病杂志，2013，31（8）：496-498.

［2］郭新枝，陈裕，于永敏，等.痰液BACTEC-MGIT960快速结核菌培养对菌阴肺结核的临床诊断价值[J].中国药物与临床，2013，13（2）：201-202.

［3］李晓月，安军，李琦.痰聚合酶链反应和血清结核抗体检测等指标在菌阴肺结核诊断中的临床意义[J].临床肺科杂志，2012，17（3）：543-544.

［4］施伎蝉，蒋贤高，朱海燕，等.T细胞斑点试验对菌阴肺结核的诊断价值[J].中华临床感染病杂志，2012，05（2）：108-109.

［5］李晓非，梁桂亮，吕松琴，等.三种免疫学方法对菌阴肺结核及肺外结核检测结果比较[J].中国防痨杂志，2014，36（12）：1105-1107.