Solitaire AB型支架取栓治疗急性缺血性脑卒中患者的效果

孙若水，左万贵，刘颉

(甘肃省庆阳市人民医院神经外科，庆阳 745000)

急性脑动脉闭塞属于临床常见的神经系统疾病，具有较高的致残率和致死率，而闭塞后血管再通是患者临床结局良好的前提。血管再通的治疗方法较多，常用的有静脉溶栓、动脉溶栓和机械取栓，但静脉溶栓和动脉溶栓治疗的临床结局不佳[1]。近年来动脉血管内机械性治疗逐渐兴起，如经动脉途径借助介入器材(导丝、导管和支架等)将闭塞段的血栓毁损或者让栓子发生变形和破裂等，必要时可利用介入器材将颅内闭塞段的血栓取出体外，使闭塞颅内血管恢复再通。目前常用的机械取栓方案是机械性碎栓和支架取栓，但需要医师在最短时间选择最准确的治疗方法[2]。为了给临床医师和患者提供有价值的治疗效果信息，本研究对我院急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者分别采用Solitaire AB型支架取栓术和常规微导管机械碎栓术治疗以评价其治疗疗效。

1　对象与方法

1.1　研究对象

选取2014年11月至2016年1月在甘肃省庆阳市人民医院神经外科诊治的AIS患者94例，年龄55～79(64.1±8.8)岁；根据治疗方法将患者分为Solitaire AB型支架取栓组(A组)40例和微导管机械碎栓组(B组)54例。纳入标准：(1)年龄18～79岁；(2)起病至治疗时间3～5 h；(3)美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)10～17分；(4)入院后经CT血管造影和数字减影血管造影检查确诊相关血管闭塞；(5)治疗方案获得患者家属的知情同意。排除标准：(1)合并严重肝肾功能不全疾病；(2)脑出血；(3)血压控制不佳，收缩压/舒张压>140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)颅内肿瘤；(5)既往有脑卒中病史或头颅手术史；(6)具有凝血功能性疾病、冠心病史。

1.2　治疗方法

A组：患者仰卧，局麻满意后采用Seldinger法穿刺患者右侧股动脉，置入6F导管鞘，采用全脑血管造影证实脑动脉闭塞后，将6F支撑导管送至右侧椎动脉，微导丝引导将微导管放入闭塞段动脉，导管远端越过血栓，微导管造影确认远端血管床情况和血栓的范围，经微导管将Solitaire AB型4 mm×20 mm取栓支架放入闭塞动脉，释放支架远端在正常血管，支架张开2 min后将支架和微导管回撤，必要时可以进行多次取栓，复查造影后未通或部分再通采取动脉溶栓、球囊扩张或者支架植入。

1.3　术后处理

患者手术后进行心电、血压、血氧监护，血压控制在<140/90 mmHg，采取抗血小板治疗前应复查头颅CT，未发现出血可以在溶栓后24 h开展抗血小板聚集治疗。

1.4　指标检测

检测2组患者术前及术后24、72 h的血清神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、中枢神经特异蛋白(central nerve specific protein，S100β)，肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)。

1.5　治疗效果评价

(1)采用脑梗死溶栓再通血流分级(thrombolysis in cerebral ischemia grade, TICI)对患者碎栓、取栓后的脑动脉再通情况进行评价，TICI Ⅲ级为血管完全再通，Ⅱ级为血管部分再通，0～Ⅰ级为血管再通失败。(2)采用NIHSS量表对患者术前、术后24 h、术后1周及术后2周进行脑卒中严重程度评估，分值越高，表明神经功能缺损越严重。(3)3个月后对患者进行改良Rankin量表问卷(modified Rankin scales,MRS)调查。0级：患者症状完全消失；1级：症状轻微，能完成日常生活和工作；2级：有轻度残疾，不能完成日常工作，但不需要人照料日常生活；3级：中度残疾，日常生活需要帮助，能独立行走；4级：中重度残疾，日常生活需要照料，不能独立行走；5级：需要卧床、大小便失禁，完全需要人看护照顾。将0、1、2级定义为预后良好，3、4、5级为预后不良。

1.6　质量控制

本研究严格按照纳入排除标准筛选研究对象进行研究，2组病情一致，治疗方法明确；治疗后对患者进行随访3个月，主要通过电话及患者到医院接受相关检查、复查，2组患者随访率均为100%。

1.7　统计学处理

2　结　果

2.1　2组患者基线资料比较

2组患者年龄、性别、起病至治疗时间及闭塞相关血管比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2　2组患者术后相关血清指标比较

2组患者同一时间点血清NSE、S100β、TNF-α及IL-6水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，2组患者上述指标均较术前显著升高，术后72 h均较术前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3　术后2组患者闭塞动脉再通情况比较

A组患者TICI Ⅲ级占70.00%(28/40)、TICI Ⅱ级17.50%(7/40)，TICI 0～Ⅰ级12.50%(5/40)，B组患者TICI Ⅲ级占57.41%(31/54)、TICI Ⅱ级25.93%(14/54)，TICI 0～Ⅰ级16.67%(9/54)，2组 TICI分级比较差异无统计学意义(P=0.238)。

2.4　术后2组患者NIHSS评分比较

在术前、术后24 h、术后1周及术后2周，2组患者NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后1周及2周，2组患者NIHSS评分术前均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05；表3)。

2.5　2组患者预后情况比较

术后3个月，A组患者预后良好率80.00%(32/40)，B组患者70.37%(38/54)，2组比较差异无统计学意义(P=0.290)。

表1　2组患者基线资料比较

A: Solitaire AB stent thrombectomy; B: microcatheter mechanical thrombectomy

表2　2组患者血清NSE、S100β、TNF-α及IL-6水平比较

A: Solitaire AB stent thrombectomy; B: microcatheter mechanical thrombectomy; NSE: neuron-specific enolase; S100β: central nerve specific protein; TNF-α: tumor necrosis factor-α; IL-6: interleukin-6. Compared with before operation,*P<0.05

表3　2组患者NIHSS评分比较

A: Solitaire AB stent thrombectomy; B: microcatheter mechanical thrombectomy; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale. Compared with before operation,*P<0.05

3　讨　论

AIS属于临床神经外科常见的疾病，发病急骤，是中老年人群最主要的致残原因，该病不仅严重威胁患者的身心健康，还给社会和家庭带来了沉重的经济负担。目前临床治疗AIS方法较多，如静脉溶栓和机械碎栓，但静脉溶栓要求时间窗较短，部分院外患者从发病、入院、确诊到开始治疗已经远远超过了静脉溶栓时间窗[3-5]。且有国外学者研究表明[6]，对合并大血管闭塞或病情相对严重的患者静脉溶栓治疗效果不佳，血管再通率仅为13%～18%。目前临床治疗AIS有效方法为机械性碎栓和支架取栓，前者是Progreat微导管和微导丝外部涂覆亲水性涂层，导管内表面涂抹润滑剂[7]；而后者则属于镍钛合金，可完全回收自膨支架，兼具开放网孔和闭合网孔设计，一侧开放，另一侧连接可回收系统，具有极强的稳定性和支架贴壁性[8,9]。Solitaire AB支架取栓可将支架准确放置在血栓段并释放支架，根据血栓段长度让支架完全覆盖在血栓段，且通过Solitaire AB支架能够反复多次进行取栓，将大部分血栓组织直接取出体外，让闭塞段血流尽可能快地恢复，这既缩短了血管再通时间，又减少了溶栓药物使用量[10-12]。

本研究显示，2组患者TICI级别构成比差异无统计学意义(P=0.238)，表明2种取栓方法应用在AIS患者中均可获得良好的闭塞动脉再通效果。另外，2组患者术后1周及术后2周的NIHSS评分均较术前显著降低，但2组间同一时间点NIHSS评分比较差异无统计学意义，提示2种碎栓方法均可有效改善患者神经功能缺损。术后3个月，2组患者预后良好率差异亦无统计学意义(80.00%vs70.37%，P=0.290)，证实2种方法均可有效改善AIS患者预后。李庆伟等[13]对AIS患者实施Solitaire AB支架取栓术治疗方案，发现治疗后80 例患者总有效率达到86.25%，表明Solitaire AB 支架取栓具有较好的治疗效果，且安全性较高，预后较好，同本研究报道的治疗效果相近。2014年《急性缺血性脑卒中血管内治疗专家共识》中推荐前循环梗死患者血管内机械开通治疗时间窗为发病8 h内，后循环梗死酌情延长到24 h。

本研究还观察了NSE和S100β水平变化，前者是存在于神经元胞质中的特异性同工酶，占脑内可溶性蛋白1.5%，后者则是酸性钙结合蛋白质，占脑可溶性蛋白0.2%，2种物质均可调节脑细胞间联系、细胞结构、能量代谢和细胞内信号传导，促进神经元分化、突触生长、胶质增生，一旦神经元或胶质细胞损伤，两者可通过细胞间液进入到脑脊液及血液，因此可反映中枢神经系统神经细胞损伤与死亡情况，具有较高的灵敏性与特异性[14-15]。本研究发现术后24 h，2组患者血清NSE、S100β蛋白、TNF-α及IL-6水平较术前显著增高，表明脑卒中患者发病后机体出现明显的炎症反应状态，但接受手术治疗使机体处于应激状态，术后24 h仍未恢复至正常水平；术后72 h较术前显著降低，表明经过积极的治疗后患者体内炎症反应程度降低。但上述指标在2组患者同一时间点间比较差异无统计学意义，提示2种碎栓方法均能减轻患者神经细胞的损伤及体内炎症反应程度，且无较大差异。

我院在治疗过程中总结了以下注意事项。(1)应选择血管匹配支架直径，由于颈内动脉弯曲较多，因此引用Navien引导管可减少支架结合血栓后的行走距离，降低栓子脱离的风险，提升血管再通效率；(2)要结合血栓位置进行准确判断，选择合适的长度，确保支架有效段覆盖血栓，应用有效段中后段进行取栓；(3)在治疗过程中应及时开展造影确认，在治疗初始时应确保速度缓慢。

综上，Solitaire AB型支架取栓术治疗AIS患者效果与常规机械性碎栓的效果相差不大，为患者提供了另一种可靠的治疗方案，临床需根据患者情况合理选择手术方法。另外，本研究纳入研究例数可能较少，还有待进一步开展随机、大样本量的深入研究以获取更多循证医学证据。

【参考文献】