阻生齿拔除术中笑气吸入在咽反射敏感患者的临床应用

窦尉尉，岳从雷，张广德，徐宁，吕庆，高德

济宁口腔医院口腔颌面外科，山东济宁 272000

阻生齿拔除术是临床口腔科治疗下颌阻生第3磨牙的常用方法，下颌第3磨牙阻生会引起急性冠周炎、下颌关节功能紊乱、牙囊肿、牙齿龋坏、三叉神经痛等，给患者造成了巨大的困扰，影响患者正常咀嚼功能，降低了患者的生活质量[1]。及时给予阻生齿拔除术可以拔除阻生齿，减轻患者的痛苦[2-3]。咽反射敏感患者对异物刺激的反应强，在手术操作过程中，高速涡轮牙钻喷水、器械的使用都会刺激咽喉，引起呕吐、恶心、焦虑，不利于手术的顺利进行。所以，选择对咽喉刺激性小、安全性高的麻醉药物对咽反射敏感手术患者直观重要[4]。该文就该院2016年3月—2017年3月收治的100例采用阻生齿拔除术治疗的咽反射敏感患者给予笑气吸入局部麻醉，取得了较为满意的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察对象选用该院收治的100例采用阻生齿拔除术治疗的咽反射敏感患者，根据不同镇痛方式分为A组、B组。A组50例患者中男患27例、女患23例；体质量 48～80 kg，评价（62.2±7.6）kg；年龄 18～68 岁，平均年龄为（41.8±4.3）岁；B组50例患者中男患26例，女患 24 例；体质量 46～78 kg，评价（61.8±7.5）kg；年龄 19～69岁，平均年龄为（40.5±4.2）岁；两组患者体质量、性别等一般资料经统计学处理差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①所有患者均有下颌第三磨牙阻生；②美国麻醉医师协会ASA分级:I～II级；③获得医学伦理会批准，签署《知情同意书》。排除标准：①合并有呼吸道感染、慢阻肺患者；②有拔牙术禁忌证患者；③年老体弱、孕妇；④对笑气过敏患者。

1.2 方法

所有患者术前禁食禁饮2 h，穿着宽松衣物。取下义齿、首饰、隐形眼镜等物品，告知患者手术步骤、作用、注意事项，做好术前检查和准备。需要准备的器械包括鼻罩、拔牙器械、压力表、瓶装笑气、气体导管、高速手机、拔牙钳、手术刀片、血压计、去骨阻力种植手机、骨膜分离器、心电监护仪、抢救设备等。

A组给予笑气（国药准字 H20113413）吸入局部麻醉，患者取半卧位，选择合适型号的鼻罩。彻底消毒处理后，将鼻罩固定于鼻部，气囊监测通气量，氧流量为6～7 L/min，吸氧5 min。打开笑气，浓度为30%，引导患者缓慢呼吸。逐渐增加浓度，询问患者感受，麻醉起效时患者有眼神迷离、感觉轻松、麻木、想睡觉感觉等症状。5 min后笑气浓度约为40%左右，然后给予2%盐酸利多卡因注射液（国药准字 H13022313）2.5 mL对下颌颊神经、牙槽神经、舌神经进行阻滞麻醉，实施涡轮牙钻拔牙。笑气停用后给予体积分数为1的氧气5～10 min，以患者恢复正常感觉为度。协助患者离开牙椅，候诊室观察15 min。

B组给予盐酸丁卡因胶浆（国药准字H61022993）局部涂抹麻醉，将5 g盐酸丁卡因胶浆涂抹于咽后壁黏膜表面、口咽部，涂抹3次进行局部麻醉，然后实施涡轮牙钻拔牙术，术后观察15 min。

1.3 观察指标

记录两组患者术前、术中及术后的VAS评分、血氧饱和度、血压、心率变化情况，记录两组患者对操作的咽反射次数、不耐受、肌紧张（放松、轻度紧张、重度紧张）情况。VAS评分评估患者的疼痛程度，评分范围0～10分，得分越高，疼痛越重。

1.4 统计方法

采用 SPSS 19.00统计学软件处理数据，（±s）表示计量资料，组间对比经t检验；[n（%）]表示计数资料，组间对比经χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血氧饱和度、血压、心率、VAS评分比较

A组患者在整个手术治疗过程中血氧饱和度、血压、心率水平差异无统计学意义（P＞0.05），B组患者术后、术中的血氧饱和度、血压、心率水平与术前差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者手术前后的VAS评分明显比 B 组低（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组咽反射次数、操作不耐受、肌紧张情况比较

A组患者术中咽反射次数2～6次，平均（3.8±0.7）次，B组术中咽反射次数 5～11次，平均（8.1±1.2）次，A组患者术中咽反射次数明显低于B组，差异有统计学意义（t=21.886 4，P＜0.05），A 组操作不耐受、肌重度紧张情况均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者血氧饱和度、血压、心率、VAS评分比较（±s）

表1 两组患者血氧饱和度、血压、心率、VAS评分比较（±s）

组别 时间 血氧饱和度（%） 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 心率（次/min） VAS评分（分）A 组（n=50） 术前术中术后手术前后比较 t值P值B 组（n=50） 术前术中术后手术前后比较 t值P值98.6±1.3 98.8±1.1 99.0±0.9 1.788 9 0.076 7 98.0±1.0 97.5±1.6 99.6±1.9 5.269 3 0.000 1 110.9±5.0 111.5±4.6 113.2±5.3 1.843 9 0.068 2 111.6±5.2 104.9±5.7 115.8±4.6 4.277 7 0.000 1 80.3±6.4 79.5±6.2 80.7±5.9 0.324 9 0.745 9 81.7±6.5 78.8±6.4 77.7±5.2 3.297 9 0.001 0 79.5±6.2 81.6±5.4 80.8±6.4 1.031 6 0.304 8 83.2±6.5 77.3±6.9 78.5±5.7 3.844 2 0.000 2 4.2±1.3 1.2±0.7 3.6±1.5 2.134 7 0.035 1 4.0±1.5 2.2±0.8 34.8±1.2 2.944 8 0.004 0

表2 两组操作不耐受、肌紧张情况比较[n（%）]

3 讨论

下颌阻生齿患者的咀嚼功能受到影响，容易引起急性冠周炎、邻牙龋坏、颊部皮肤瘘、牙囊肿等局部病变或全身病变，患者痛苦不堪[5-6]。阻生齿拔除术是临床治疗下颌阻生齿最直接有效的方法，麻醉安全直接影响手术效果。咽喉部含有丰富的神经，如舌咽神经、颊神经、迷走神经等，外界刺激都会引起呕吐、恶心。下颌阻生齿接近咽喉部，手术操作过程中视野狭窄，器械进出会刺激咽喉[7-8]。尤其是咽反射敏感患者对刺激的反应性强，牙齿部位神经丰富，外层釉质坚硬，高速涡轮牙钻清除外层釉质时有明显噪声，增加了患者的心理压力，患者有紧张、恐惧情绪，高速涡轮牙钻的砖头锋利，患者躁动容易引发意外损伤。加之拔牙器械进出会引起呕吐、恶心、心率加快、缺氧、呼吸抑制等症状，延长了手术时间，使手术不能正常进行，增强患者不适感，影响手术正常进行[9]。所以，咽反射敏感患者在行阻生齿拔除术时，麻醉安全尤其重要。

盐酸丁卡因胶浆是腔道表面润滑麻醉剂，直接作用于外周神经，阻滞钠离子内流，增强神经细胞膜的稳定性，阻滞极化与去极化交替过程，阻断神经冲动的传递，发挥镇痛作用[10]。但是盐酸丁卡因胶浆味道刺激性强，涂抹量难以控制，麻醉维持时间长，术后禁食容易误吸。笑气即一氧化二氮，是一种有甜味、无色的氧化剂，刺激β-内啡肽系统，阻断神经传导作用，具有镇痛、局部麻醉作用，缓解患者焦虑、烦躁症状，使患者产生欣快感。笑气吸入麻醉时用药方便，避免静脉注射产生的疼痛感。吸入后30 s即可起效，对呼吸道无不良刺激且对对肝、心、肾、肺等重要脏器功能无损害[11-12]。清醒状态下吸入笑气后产生局部麻醉作用，在体内无降解、不发生生物转化作用，大部分笑气以原药形势随呼气排出体外，体内无蓄积，麻醉效果安全可靠，减少了对咽喉的不良刺激。笑气的麻醉作用轻，避免了全身麻醉引起的并发症，有利于手术后的恢复。笑气对咽喉无刺激，无肌肉松弛作用，不会有阴道分泌物，患者耐受性好，不会产生肌紧张、焦虑等应激性反应，有利于手术的顺利进行。笑气吸入时的氧气浓度应在20%以上，笑气停止后继续吸氧10 min，避免出现缺氧[13]。该文中采用笑气吸入麻醉的A组患者在术前、术后的血氧饱和度分别为（98.6±1.3）%、（99.0±0.9）%，无明显变化；手术前后心率水平分别为（79.5±6.2）次、（80.8±6.4）次，患者手术期间生命体征稳定，心率、血压、血氧饱和度无明显波动，麻醉效果安全；而B组患者术后、术中的血氧饱和度、血压、心率水平教术前波动较大，安全性相对较低。A组无操作不耐受患者，B组操作不耐受有12例，且A组肌重度紧张、咽反射次数均低于B组（P＜0.05），A组患者术中咽反射次数2～6次，平均（3.8±0.7）次，B组术中咽反射次数5～11次，平均（8.1±1.2）次，笑气吸入对阻生齿拔除术患者的咽刺激性小，提高了患者的耐受度，降低了眼反射次数。且患者疼痛轻，生命体征稳定，术后患者苏醒时间短，体内无积蓄，不会产生不良反应，手术效果安全可靠。柳洪志等[14]学者的研究结果与该研究一致，也在研究中发现笑气吸入组患者心率、血压、血氧饱和度变化平稳，无操作不耐受患者，咽反射敏感发生率明显降低，应用笑气吸入患者90%可达肌肉放松状态，而对照组仅25%达到肌肉放松状态。

综上所述，咽反射敏感患者在手术治疗时对麻醉安全要求高，选择安全性高、麻醉效果好的麻醉药物与手术效果密切相关。笑气有甜味，对患者咽喉无不良刺激，不产生呼吸道分泌物，患者疼痛轻，能自主呼吸。配合氧气吸入使咽喉反射活跃，患者耐受，有利于阻生齿拔除术的顺利进行，值得咽反射敏感患者选用。本次研究病例较少，临床需扩大实验范围，提高结论的准确性。

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