甲状腺手术中喉返神经的显露与保护分析及治疗效果分析

常军

昆山市第二人民医院肿瘤外科，江苏昆山 215300

在甲状腺手术中最常见的严重并发症为喉返神经损伤[1-2]，因此在切除甲状腺时需采取有效方式保护喉返神经。临床认为主动显露喉返神经可避免甲状腺术中损伤喉返神经，因此择取2011年1月—2017年9月期间该院收治的甲状腺手术患者60例开展该次研究，目的在于探究甲状腺术中显露及保护喉返神经的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院收治的甲状腺手术患者60例根据治疗方法的差异分为对照组和观察组。纳入标准：所有患者均符合手术指征；临床资料完整且自愿接受随访的患者；该次研究方案已通过医院伦理委员会审核，所有患者均知情该次研究目的及内容，并自愿参与其中。排除标准：切除峡部甲状腺肿物或者是摘除甲状腺肿物的患者；声带麻痹的患者；存在既往甲状腺手术史的患者。观察组（30例）——男、女性患者的比例分别为15例、15例；年龄范围：下限值为17岁，上限值为69 岁，年龄平均值（43.85±3.76）岁。 病程范围：16 d～17年，病程均值为（2.46±0.64）年。 疾病种类：结节性甲状腺肿、甲状腺癌、甲状腺腺瘤并结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤并桥本氏病、甲状腺腺瘤及腺瘤囊性变的例数分别为6例、3例、9例、5例、7例。手术治疗初次25例，再次5例。对照组（30例）——男、女性患者的比例分别为16例、14例；年龄范围：下限值为18岁，上限值为71岁，年龄平均值（43.91±3.82）岁。病程范围：18 d～16 年，病程均值为（2.40±0.59）年。 疾病种类：结节性甲状腺肿、甲状腺癌、甲状腺腺瘤并结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤并桥本氏病、甲状腺腺瘤及腺瘤囊性变的例数分别为 7∶2∶10∶3∶8 例。 手术治疗初次24例，再次6例。两组甲状腺手术患者各项资料进行比较差异无统计学意义（P>0.05），两组可以实施比对研究。

1.2 方法

对照组患者实施常规甲状腺手术，不显露喉返神经。在术中需注意避开喉返神经区域。对该组观察组患者实施全身麻醉，仰卧位，之后将患者的肩部垫高，使患者的头部后仰，作一切口于胸骨切迹上方2.5 cm处，顺着颈前皮纹将皮肤弧形切开直至颈阔肌深面，将颈白线切开并分离后，使甲状腺充分显露出来，从腺体处进行离断，并对甲状腺上动、静脉、悬韧带以及甲状腺中静脉进行离断和结扎，在下极主干部位离断结扎甲状腺下动、静脉。显露喉返神经的手术包括以下3种：①由下甲状腺入路；②由甲状腺峡部至气管食管沟入路；③由喉返神经入喉处入路，在将喉返神经充分显露后进行甲状腺手术。①在离断甲状腺下动静脉后将甲状腺下极进行牵拉，方向为内前上方，在找到后方甲状旁腺后，在甲状腺后被膜附近对喉返神经进行寻找。②此种方法尤其适用于甲状腺过大的患者，对甲状腺峡部行游离、切断、向外侧牵拉等操作，注意在气管前方实施操作，在食管气管间沟将甲状腺钝性分离，在找到喉返神经后充分显露。③在将甲状腺上极血管及分支进行游离、结扎并切断后，使甲状软骨充分显露，将甲状软骨下角作为标志，于其前下方0.5～1.0 cm可见喉返神经入喉处，分离并将喉返神经显露出来，注意保护喉返神经。

1.3 观察指标及判定标准

①观察并记录两组甲状腺手术患者的手术时间、术中出血量以及住院时间。②计算两组甲状腺手术患者的喉返神经损伤率、低钙血症发生率。判定标准[3]：喉返神经损伤——术后出现声音嘶哑或者是存在麻痹和声带运动受限等情况；暂时性喉返神经损伤--声带发音及声带运动于术后3个月内得到恢复；永久性喉返神经损伤——患者的声带活动在术后3个月后仍未达到恢复。

1.4 统计方法

应用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析，计数资料（喉返神经损伤率、低钙血症发生率）采取（%）表示，采用χ2检验，计量资料（手术时间、术中出血量、住院时间）采取平均值±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

观察组甲状腺手术患者的术中出血量和住院时间与对照组进行比较差异无统计学意义（P>0.05），两组患者的手术时间对比差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组甲状腺手术患者手术相关指标的对照（±s）

表1 两组甲状腺手术患者手术相关指标的对照（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d）观察组（n=30）对照组（n=30）t值 P值132.54±8.97 113.71±8.57 8.31 0.01 45.25±7.16 45.30±7.29 0.03 0.98 6.85±1.79 7.02±1.83 0.36 0.72

2.2 喉返神经损伤率、低钙血症发生率

观察组甲状腺手术患者的喉返神经损伤率同对照组相比数据更低，但对比差异无统计学意义（P>0.05），观察组甲状腺手术患者的低钙血症发生率同对照组数据相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组甲状腺手术患者喉返神经损伤率、低钙血症发生率对比

3 讨论

甲状腺手术术中出现喉返神经损伤，轻者会导致患者术后出现发音障碍以及声音嘶哑等情况[4]，重者会导致呼吸困难的发生[5]，还可能对患者的生命安全构成极大的威胁。甲状腺术中操作不当、粘连会损伤到喉返神经[6-7]，因此临床上一直在探讨保护喉返神经的方法。

在甲状腺术中显露喉返神经使其损伤率降低的概念于1938年提出[8]，该次研究中通过主动显露喉返神经，起到了保护喉返神经的作用，且数据显示，观察组甲状腺手术患者的喉返神经损伤率（0.00%）比对照组（10.00%）低（P<0.05），也较好地证实此观点。另外在甲状腺手术中需掌握以下几个显露喉返神经的原则：①由经验丰富的术者在甲状腺术中找到喉返神经并将其显露出来，将甲状腺规范切除，防止对喉返神经造成损伤[9-10]；②在甲状腺术中注意找准间隙，认真辨认喉返神经位置，其标志性结构为甲状腺背侧被膜深面的疏松结缔组织[10-11]，动作轻柔的进行分离并显露神经；③术中术者根据临床经验，并结合患者的甲状腺肿物所处位置、大小以及与周围组织的粘连程度[12]，从甲状腺下动脉、气管食管沟、甲状软骨下角灵活地进行解剖入路[13]，可使出血量减少，在成功显露喉返神经的同时使其损伤率降低；④在将喉返神经进行分离时注意逐步、慢慢分离，使神经和腺体之间的间隙逐渐扩大，若是囊性肿物较大，可通过穿刺将积液抽出使肿物体积减小，扩大操作空间。

在术中保护喉返神经时通过全程显露喉返神经、减少出血以及规范使用器械等可降低喉返神经损伤率[14]。观察组甲状腺手术患者的手术时间长于对照组（P<0.05），可能是由于术中寻找喉返神经的时间过长。两组的术中出血量、低钙血症发生率和住院时间对比差异无统计学意义，表明术中将喉返神经显露出来，可直观、清晰地观察到喉返神经，在进行操作时能够避免损伤。周成勇等[14]在《显露喉返神经在高风险甲状腺手术中对喉返神经保护作用》一文中写到，显露神经组仅出现3例喉返神经损害，比未显露神经组低，出现9例低钙血症，与未显露神经组数据相近，较好地说明了显露喉返神经不容易损害喉返神经，与该次研究得出的结论相近，表明该次研究结果具有真实可靠性。

综上所述，喉返神经的显露是减少甲状腺术中喉返神经损伤的有效手段，具有较高的临床推广价值。

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