脑外伤并发脑积水患者应用脑室-腹腔分流手术治疗的效果研究

侯成智 ，王乙 ，梁前垒 ，张淑艳

1.吉林省人民医院神经外科，吉林长春 130021；2.吉林大学中日联谊医院神经外科，吉林长春 130031

脑外伤后，脑脊液循环常常会受阻，或者出现吸收障碍，脑室系统或者是蛛网膜下腔，积聚大量脑脊液，扩大脑室，减少脑实质，引发脑积水，增加死亡率。现如今，脑室-腹腔分流手术 （ventriculo-peritoneal shunt），是治疗脑外伤合并脑积水的常用方式[1]。在2014年2月—2017年5月，该院选取56例患者，均行脑室-腹腔分流手术，旨在探讨分析脑室-腹腔分流手术治疗脑外伤合并脑积水的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的56例脑外伤并发脑积水患者。纳入标准：①所有患者均符合脑外伤合并脑积水诊断标准，且经MRI或CT检查，确诊。②年龄为18～65岁，性别不限。③无手术禁忌证。④自愿参与研究，并签署有知情同意书。⑤该次研究经医学伦理委员会审核批准。排除标准：①不愿参与研究的患者。②年龄>65岁，或者年龄<18岁的患者。③手术禁忌证患者。④伴有精神疾病史的患者。⑤伴有其他严重肝肾疾病的患者。其中，男性有39例，女性只有17例，最小 18岁，最大 65岁，平均（34.1±10.38）岁。致伤原因：21例为跌打伤，19例为交通伤，16例为击打伤。损伤类型：31例闭合性损伤，25例开放性损伤。依据脑室径与双顶径的比值（V/BP），进行分组，一组为轻中度组（37例），一组为重度组（19例）。轻中度组，25例男性，12 例女性，18～63 岁，平均（32.4±4.81）岁。重度组，14 例男性，5 例女性，18～65 岁，平均（35.6±5.91）岁。其中，V/BP为26%～40%，视为轻度脑积水，V/BP为41%～60%，视为中度脑积水，而V/BP为61%～90%，则是重度脑积水。2组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

2组患者，均行脑室-腹腔分流手术，具体操作，如下所示：予以全麻或局麻处理，在患者耳部后上方，约4～5 cm，做一切口，3 cm左右，在切口中央，进行颅骨钻孔，使用尖刀，将硬脑膜切开，于侧脑室中插入脑室管，经由颈部与胸部，直至上腹部，建立皮下隧道，通过皮下隧道，将分流管埋入其中，随后，向腹腔内置入腹腔管，缝合切口。术后，密切监测患者情况，查看腹腔有无出现，颅内是否出血，常规抗感染药物，持续治疗1周，预防感染。

1.3 观察指标及疗效评定标准

1.3.1 观察指标 评估2组患者临床疗效，同时，分析比较患者治疗前后的 GCS评分、V/BP值和脑室周围水肿带直径。

1.3.2 疗效评定标准 ①显效：脑室恢复至正常状态，恶心、头晕及意识不清等临床症状改善明显。②有效：经治疗，患者脑室呈缩小趋势，恶心、意识不清及头晕等临床症状有所缓解。③无效：经治疗，患者脑室有所缩小，但临床症状变化不明显。治疗总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计方法

该次研究所用到的数据，在Excel表格中录入，应用SPSS 20.0统计学软件进行分析，百分比（%）用作表示计数资料，予以 χ2检验，而（±s）用作表示计量资料，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

由表1可知，轻中度组总有效率为94.5%（35/37），重度组总有效率为 73.6%（14/19），组间比较，结果显示，2组数据差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 分析比较2组患者临床治疗效果[n（%）]

2.2 各项指标

关于GCS评分、V/BP值和脑室周围水肿带直径，轻中度组，治疗前与治疗后3个月相比，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。而重度组，治疗前与治疗后3个月，虽有所改善，但不明显，差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。由表 2、表 3可知，轻中度脑积水患者，经脑室-腹腔分流手术，症状改善更明显，预后效果佳。

表2 分析轻中度组治疗前后的各项指标（±s）

表2 分析轻中度组治疗前后的各项指标（±s）

时间 GCS评分（分）V/BP值（%）脑室周围水肿带直径（cm）治疗前（n=37）治疗后3个月（n=37）t值P值3.2±1.23 4.5±1.51 4.060 0.000 0.5±0.11 0.2±0.05 15.102 0.000 2.2±0.52 1.5±0.71 4.838 0.000

表3 分析比较重度组治疗前后的各项指标（±s）

表3 分析比较重度组治疗前后的各项指标（±s）

时间 GCS评分（分）V/BP值（%）脑室周围水肿带直径（cm）治疗前（n=19）治疗后3个月（n=19）t值P值2.4±1.07 2.6±1.35 0.706 0.482 0.7±0.39 0.6±0.24 1.328 0.188 1.3±0.31 1.2±0.96 0.602 0.548

3 讨论

脑外伤，是由外物造成的、肉眼可见的头脑部伤，临床上，可表现出昏迷、硬膜下血肿、遗忘综合征、脑震荡等。脑积水（hydrocephalus），是由于颅脑疾患，促使脑脊液过度分泌，（或）出现循环、吸收障碍，增加颅内脑脊液量，引起脑室系统扩大，且扩大蛛网膜下腔的一种病症。依据病理，可分为梗阻性脑积水与交通性脑积水。依据病因，可分为创伤性脑积水、占位性脑积水、出血性脑积水、耳源性脑积水和感染性脑积水[2]。如今，脑外伤合并脑积水发病率逐年升高，影响了患者的身心健康，降低患者生活质量。而现目前，脑室-腹腔分流手术是治疗脑外伤合并脑积水的常用方式。

脑室-腹腔分流手术，简称V-P手术，脑室-腹腔分流手术，指将一组带有向阀门的分流装置置入至体内，经由脑室分流，通过腹腔，吸收脑脊液[3]。为准确应用脑室-腹腔分流手术，应掌握其适应症与禁忌证：（1）适应证：①各类型脑积水患者，如交通性脑积水、梗阻性脑积水、正常颅压脑积水等。②其他分流方法失败的患者。（2）禁忌证：颅内感染没有得到较好控制的患者；腹腔伴有炎症或腹水的患者；头颈部或者胸膜部皮肤感染患者；脑脊液蛋白含量过高，>500 mg/L，或者可见新鲜出血的患者[4]。

脑室-腹腔分流手术，Kausch于1905年首次开展，现目前，在脑积水治疗中，得到广泛应用，被称为治疗外伤性脑积水的最有效措施之一。术前，通过对脑脊液的检查，掌握细胞数量，分析其所含蛋白的水平，以防由于蛋白含量过高引起分流管堵塞。同时，穿刺时，流出脑脊液后，再进入约2～3 cm，预防分流管滑脱、堵塞。脑室成功穿刺后，及时连接腹腔，防止因过多引流脑脊液加快降低颅内压[5-6]。大量研究证明，脑室-腹腔分流手术，治疗脑外伤合并脑积水，不仅操作简单，而且并发症少，效果显著。该次研究，轻中度组与重度脑积水组，均行脑室-腹腔分流手术。结果显示，轻中度组，显效21例，有效14例，无效2例，总有效率达94.5%（35/37），重度组，显效8例，有效6例，无效5例，总有效率为73.6%（14/19）。

轻中度脑外伤并发脑积水，行脑室-腹腔分流手术，术前，脑室周围组织受压，相比正常情况，脑室内压力高，降低脑血流灌注，引发病理生理变化，增加脑脊液静水压，致使脑脊液返流至脑室周围组织，加重脑水肿程度，此刻，脑功能位于代偿时期，经脑室-腹腔分流手术治疗，降低脑室压力，及时改善局部血流，恢复神经功能[7-8]。重度脑积水患者，脑室明显扩大，室周脑组织受损严重，脑功能呈现出失代偿状态，经脑室-腹腔分流手术治疗，脑部血流与神经功能改善不明显[9]。该研究，轻中度患者，GCS评分、V/BP值和脑室周围水肿带直径变化明显（P<0.05），而重度组差异无统计学意义（P>0.05）。赵勇等[10]学者在《脑室-腹腔分流手术治疗脑外伤并发脑积水的效果探究》一文中，以60例脑外伤并发脑积水患者为对象，分为轻中度组（42例）与重度组（18例），接受脑室-腹腔分流手术治疗。结果，轻中度组有效率为95.2%，高于重度组的55.6%（P<0.01）。关于GCS评分，轻中度组，术前为（3.22±1.29）分，术后 3 个月为（4.42±1.58）分，重度组分别为（2.29±1.06）分与（2.67±1.13）分。 关于 V/BP值，轻中度组术前为（0.44±0.17）%，术后 3个月为（0.24±0.05）%，重度组分别为（0.76±0.12）%、（0.69±0.09）%。针对脑室周围水肿带直径，术前与术后3个月，轻中度组分别为（2.26±0.37）、（1.54±0.52）cm，重度组分别为 （1.34±0.28）、（1.30±0.61）cm。 经数据分析，该研究的结果与赵勇等[10]学者的研究结果基本一致。

经该次研究，该研究认为，脑室-腹腔分流手术治疗中，需重视以下几点注意事项：①分流导管，必须严格消毒，操作时，坚持无菌操作原则，预防术后感染。②脑室穿刺与脑室管前端放置于无脉络丛的前角，以防阻塞。③腹壁与胸壁皮下隧道，不得太浅，不然会引起皮肤坏死。

综上所述，脑室-腹腔分流手术，治疗脑外伤合并脑积水，疗效显著。相比重度脑积水患者，轻中度脑积水取得的疗效更理想。对此，临床上，需尽早诊断脑外伤合并脑积水，为早期治疗脑外伤合并脑积水创造条件，确保临床疗效。

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