持续颅内压监测在高血压脑出血手术时机及甘露醇用量调控中的应用

2018-06-25 03:16李洪江彭祖佩
系统医学 2018年3期
关键词:甘露醇开颅血肿

李洪江,彭祖佩

1.重庆市万州区第一人民医院神经外科,重庆 404100;2.重庆市万州区第一人民医院普外科,重庆 404100

高血压性脑出血是高血压疾病并发症中最为严重的一种。高血压导致了脑部小动脉产生病理性改变,小动脉管壁有玻璃或纤维样变形,局部性出血和坏死,血管壁的强度降低,血管发生局部性扩张,微小动脉瘤形成。极大的情绪波动或者过度的脑力和体力消耗等因素会使得患者血压迅速升高,已经发生病变的脑小动脉血管破裂,称为高血压性脑出血。在临床上对此类患者进行治疗时,使用常规的影像学检查以及患者的意识和瞳孔变化对手术时机的选择和甘露醇使用频率的调控具有一定的局限性,效果不太可靠。目前,持续颅内压监测技术以其准确安全的特点被广泛用于临床,该次研究以2013年3月—2016年11月收治于该院的68例高血压脑出血患者为研究对象,随机分为两组,每组34例。旨在对持续性颅内压监测用于高血压脑出血手术时机选择和甘露醇用量调控中的效果进行探究,发现其效果显著,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将收治于该院的68例高血压脑出血患者 (均经过颅脑CT确诊)随机分为监测组和对照组,每一组各34例。监测组有18例男患者,16例女患者,年龄在 44~78 岁之间,平均年龄(52.6±5.1)岁。 对照组有20例男患者,14例女患者,年龄在42~79岁之间,平均年龄为(53.2±6.3)岁。通过对比,两组患者在性别和年龄等一般资料上均差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。该次研究已经过医院的伦理委员会同意和患者及其家属同意。

1.2 研究方法

两组患者均进行止血、调节水电解质紊乱、营养支持、抗生素抗感染和鼻导管吸氧等常规治疗。对照组凭借患者的瞳孔变化情况、肾功能情况、出血量和颅内病情等选择脱水药物。若患者有剧烈呕吐,GCS评分3~5分,两侧瞳孔大小不同或脑部CT显示出血进入脑室,有急性梗阻性脑积水时,使用150 mL甘露醇(国药准字H22021697)进行脱水治疗。行侧脑室穿刺置管外引流手术或者小骨窗开颅清除血肿。若患者GCS评分在5分以上,颅内压上升不明显,可在6 h内静脉滴注甘露醇125 mL。若患者GCS评分短时间降低2~3分,血肿增加33%或脑部CT显示环池消失应行血肿腔细孔穿刺外引流手术或小骨窗开颅清除血肿。将患者动脉压和收缩压稳定在130 mmHg和180 mmHg。对于血压偏高的患者使用拉贝洛尔或乌拉地尔降压,血压低的患者使用多巴胺等药物升高血压。当观察到患者的颅内情况改善和意识清楚时,减少甘露醇使用次数。若监测组患者的GCS评分高于5个,颅内压上升不明显,患者在接受基础治疗时,经其家属同意,进行有创颅内压监测。为患者置入颅内压监测传感器,导管从头皮下穿行3 cm后引出,注意止血和无菌操作。患者颅内压高于20 mmHg时,给予125 mL甘露醇脱水。若脱水药物降低颅内压效果不明显,应重新做颅脑CT,若显示有颞叶沟回疝可能,中线结构移位1 cm以上或患者血肿量增加33%,行血肿腔细孔穿刺外引流手术或小骨窗开颅清除血肿。监测组患者术前需监护一周,待患者病情稳定,拔除引流管。使用监护仪对患者的血压进行监控,脑灌注压控制在60 mmHg以上。当患者的颅内压稳定在20 mmHg以下,且无较大波动,依情况降低甘露醇的使用次数。

1.3 观察指标

观察记录两组患者的手术介入时间、甘露醇减量时间和神经功能改善情况。使用GOS评分量表对患者神经功能改善情况评估,分值越高,改善越明显。

1.4 统计方法

用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,计量资料以均数±标准差(±s)表示,行 t检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者接受治疗情况

在34例监测组患者当中,有7例患者因脑疝接受了急诊急救手术,27例患者采取保守治疗。在进行保守治疗的27例患者中,有9例颅内压有进行性升高,采用甘露醇脱水,降压效果不理想,脑部CT检查后发现有6例患者中线结构移位,血肿增大且环池消失,转为手术治疗(4例行血肿腔细孔穿刺引流术,2例行小骨窗开颅清除血肿手术);有1例出现严重脑水肿,增加脱水药物量后病情改善;2例尿管堵塞,更换尿管后好转。在进行急诊手术的患者中,有3例进行了侧脑室穿刺外引流手术和血肿腔细孔穿刺引流手术,4例接受了小骨窗开颅清除血肿手术。监测组进行手术治疗的患者共13例,采用药物保守治疗的有21例。

在34例对照组患者当中,有6例患者因脑疝接受了急诊急救手术(全部进行开颅清除血肿手术),28例患者采取保守治疗。保守治疗时有15例患者瞳孔单侧放大、意识昏迷,脑部CT检查后发现有12例患者中线结构移位,血肿增大且环池消失,转为手术治疗(8例行血肿腔细孔穿刺引流术,4例行小骨窗开颅清除血肿手术);有3例出现严重脑水肿,增加脱水药物量后病情改善;1例尿管堵塞,更换尿管后好转。对照组进行手术治疗的患者共18例,采用药物保守治疗的16例。两组患者接受治疗的总体情况见表1。

表1 两组患者治疗情况

2.2 患者甘露醇减量时间和手术介入时间情况

监测组的甘露醇减量时间,手术介入时间显著比对照组短,组间差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 患者甘露醇减量时间和手术介入时间情况[(±s),h]

表2 患者甘露醇减量时间和手术介入时间情况[(±s),h]

组别 手术介入时间 甘露醇减量时间监测组(n=34)对照组(n=34)t值 P值17.2±3.8 22.3±3.9 2.09<0.05 99.8±27.5 124.4±33.5 2.66<0.05

2.3 患者神经功能改善情况

监测组患者的GOS评分为(4.7±0.6)分显著高于对照组患者的GOS评分(3.6±0.4)分,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

高血压性脑出血多发于老年人,发病急且一般病情较为严重。各种因素导致患者的血压迅速升高,引起颅内小动脉病变破裂出血。对准确的手术时机、治疗方法和药物用量的探究对治疗高血压性脑出血患者有重要意义。

该次研究发现,进行持续颅内压监测的监测组患者的甘露醇减量时间和手术介入时间均显著低于常规治疗的对照组(P<0.05),其 GOS 评分为(4.7±0.6)分显著高于对照组患者的GOS评分(3.6±0.4)分(P<0.05),差异有统计学意义。王文德等人进行了相关研究,其结果表明研究组GOS评分(4.6±0.7)分显著高于对照组(3.7±0.6)分,其手术介入时间和甘露醇减量时间也显著低于对照组。与该次研究结果一致。常规方法根据患者影像学检查结果、意识和瞳孔情况对手术时机的判断准确率不高,有一定的主观性和时间上的滞后性。持续颅内压监测实时反映出患者颅内压的变化情况,可对手术时机和甘露醇用量的选择进行准确把握,提高了治疗有效率。

综上所述,采用持续性颅内压监测辅助高血压脑出血患者的治疗效果显著,可及时准确的选择手术时机和调控甘露醇用量,有重要的临床意义。

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