宫外孕保守治疗后经四维超声子宫输卵管造影后的再孕率分析

王 岩，韩 阳

（中国人民解放军第202医院 优生优育彩超室，辽宁 沈阳 110003）

随着国家二胎政策的开放、性别和社会观念的转变，女性的生育年龄被不断推高。不孕患者中，由输卵管引起的不孕占很大比例[1]，而且随着宫外孕保守治疗后成功率的提高，保守治疗后的输卵管是否恢复通畅是一个备受关注的话题，因为其通畅性与再孕成功率有着至关重要的关系[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年5月～2017年7月对我院56例宫外孕保守治疗患者（年龄20～42岁）进行四维超声子宫输卵管造影（4D-HyCoSy）检查，评价其通畅性并进行指导受孕，半年后电话回访其术后受孕情况。

1.2 仪器与方法

采用GE.Voluson E8彩色多普勒诊断仪，阴道三维探头频率5～9MHz。采用由意大利博莱科公司研制的第二代微气泡造影剂声诺维，使用前注入无菌氯化钠注射液5ml，震荡后备用，造影时抽取2.5～3 ml微泡混悬液与生理盐水混合配制成20 ml混悬液，剩余造影剂以备补充观察时备用。

造影方法：患者要求月经干净3～7天受检，造影前30分钟肌肉注射阿托品注射液解痉挛，阴道宫颈消毒行宫腔置管，常规水囊充盈1.5 ml生理盐水，然后超声下根据情况调节水囊大小，观察患者的情绪状态，如果过度紧张可以适当安慰缓解紧张情绪，防止因肌肉紧张造成的输卵管暂时性痉挛影响检查结果的准确性。随后二维超声常规检查子宫、双附件区有无占位性病变，并判断子宫与卵巢的活动度及空间位置关系，并且记录窦卵泡的情况大致判断卵巢的储备功能，随后向宫腔缓慢推注5～10 ml生理盐水，进行初步判断且观察药液从宫角流出情况，大致了解输卵管的走行情况及通畅性，也起到对宫腔及输卵管粘液栓的冲刷作用，降低造影结果假阳性的出现，同时也有利于更好的把握探头预扫描范围进行3D预扫描定位，调至最大角度，启动造影模式，同时匀速推注造影剂混悬液动态观察造影剂流经宫腔、宫角、输卵管以及伞端溢出到卵巢周边和盆腔弥散情况并存储动态图像，同时记录推注压力、有无反流、肌层及宫旁逆流，并记录患者的疼痛度，随后继续推注造影剂采集2～3个三维静态图像，如果对某一侧观察不满意还可对该侧进行二次注入造影剂观察并采集图像或注生理盐水补充观察等，如若出现严重的肌层或宫旁逆流影响观察时，可以让患者休息10 min待造影剂完全代谢后再次重复操作。输卵管造影完成后随即进行宫腔造影，宫腔缓慢注入生理盐水观察有无宫腔占位及粘连带[3]等，最后撤管进行宫腔成像观察有无子宫畸形等，综合检查经过仔细分析剪辑图像得出结论。

4D-HyCoSy通畅度判断标准[4-6]：①输卵管通畅：推注造影剂时压力较小或无明显压力，可见造影剂迅速充盈输卵管并经输卵管伞端弥散至盆腔，且均匀包绕卵巢周围及肠间隙，同时患者没有明显痛感，图像显示输卵管管壁光滑，粗细均匀，走行自然，伞端造影剂呈片状喷出并指向同侧卵巢②输卵管阻塞：推注造影剂时重度压力，或推注开始时压力较小一段时间后压力变大，甚至无法推注，患者疼痛明显，该侧输卵管部分或完全未见造影剂充填，且伞端未见造影剂溢出，图像显示仅有部分输卵管显示或者全程未见。近端阻塞：造影剂只达输卵管近端，中远段输卵管未显示，伞端无造影剂溢出，卵巢周围及肠间隙未见造影剂弥散。伞端阻塞：超声造影时可见输卵管全程显示，伞端膨大但动态观察伞端并无造影剂溢出，可见造影剂明显聚集，卵巢周围及肠间隙无造影剂弥散。③输卵管通而不畅：推注造影剂时中等压力，增加推注压力后可继续推注，可见造影剂缓慢充盈输卵管，患者于加压时出现中度疼痛反应，图像显示输卵管管壁不光滑，粗细不均或全程纤细，亦可见输卵管走形僵硬、局部扭曲盘旋或成角上举等，伞端可见造影剂呈点线状溢出，并于卵巢周围及肠间隙可见少量造影剂包裹。

造影后处理：对上述宫外孕保守治疗后行4D-HyCoSy的患者，交代术后注意事项，造影术后当月避孕，医生根据不同情况指导受孕：①双侧输卵管通畅者首先了解不孕时间及子宫内膜情况，内膜均匀者暂不需进一步诊治，次月试孕；内膜不均匀者可先通过宫腔镜等检查明确病变并改变子宫内膜情况后试孕。②单侧输卵管通畅并未发现有内膜异常者可先行监测排卵，指导受孕。③双侧输卵管通而不畅者可以根据患者意愿，进行输卵管通水治疗后并排除其他病变，且复查后试孕。④双侧阻塞者，如阻塞部位位于输卵管间质部或峡部等近侧端时，可在宫腔镜指引下行输卵管近端再通术后试孕[7]。以上情况均交代患者可能再次发生宫外孕的可能性，试孕半年后对上述患者行电话回访，记录患者术后是否有流血腹痛，是否做其它检查及受孕情况等。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究56例宫外孕保守治疗成功患者，共112条输卵管均可显示均未出现造影剂过敏反应，其中4例出现严重肌层逆流影响输卵管观察，经休息数分钟后缓慢推注重复操作均出现较满意的图像。经子宫输卵管超声造影检查后输卵管通畅情况见表1，患侧通畅35条，阻塞6条，通而不畅15条；对侧通畅39条，阻塞7条，通而不畅10条。受孕情况见表2，双侧通畅组受孕率位50.00%，单侧通畅组受孕率为35.71%，双侧不通组受孕率为8.33%，差异有统计学意义（x2=6.375，P＜0.05）。

经4D-HyCoSy评估后，双侧输卵管通畅者，自然成功受孕率较高。单侧输卵管通畅者通过监测排卵等途径也可以大大提高再次成功受孕率。双侧输卵管通而不畅者及双侧输卵管阻塞者受孕率较低，综上所述4D-HyCoSy对评估宫外孕保守治疗后输卵管通畅性起着至关重要的作用，以及对输卵管轻度黏连有一定的疏通治疗作用，并且4D-HyCoSy对保守治疗宫外孕术后再孕率的评估具有诊断价值。

表1 受试者双侧输卵管通畅情况

表2 受试者受孕情况分析

3 讨 论

近些年，宫外孕的发病指数逐年增长，尤以输卵管妊娠最常见[8]。由于诊疗水平的提高使得很多异位妊娠患者得到及时的确诊和救治，目前输卵管腹腔镜下保守性治疗为有生育要求的输卵管妊娠患者带来了光明和希望[9][10]，因此宫外孕保守治疗后的输卵管通畅度的评价为临床受孕指导提供了极大的帮助，从而为提高成功再孕率、减少再次宫外孕的发生做出了贡献。评价输卵管通畅性的手段有：4D-HyCoSy、放射线输卵管碘油造影、输卵管通液术及腹腔镜输卵管通液术等[11]。4D-HyCoSy是近年来开展无创性检查不孕症的新方法，随着超声造影成像技术的发展，其突出方面主要表现于评价输卵管通畅性方面。相对于传统的放射线输卵管碘油造影，其安全性更高主要表现于患者免于暴露在放射线下次月可试孕，不会发生碘油过敏及肺栓塞等[12]。相较于腹腔镜下输卵管美兰通液术，4D-HyCoSy具有简便、安全、无创、经济等优点[13]。4D-HyCoSy的适应症包括男方精液正常，女方疑有输卵管阻塞的不孕症患者；盆腔炎史、子宫内膜异位症、下腹部手术史等不孕患者；输卵管绝育术、再通术或其他药物、术后疗效评估；宫腔镜下发现或可疑宫腔粘连者；子宫畸形或宫腔病变；对碘油过敏者。禁忌症包括急性盆腔炎阴道炎；重度宫颈糜烂者；月经期或子宫出血性疾病；盆腔活动性结核；怀疑有宫体、宫颈或附件区恶性肿瘤等；造影剂过敏史。4D-HyCoSy不仅可以对输卵管通畅性进行诊断同时对输卵管的轻度粘连有一定的疏通作用，从而增加患者再次自然受孕的几率。然而4D-HyCoSy在有些盆腔肠气干扰及子宫肌层宫旁逆流等影响下，输卵管显影欠佳，甚至不显示；并且存在假阳性或假阴性等情况[14]，如输卵管被粘液栓或组织碎片等暂时性阻塞，或由于患者精神因素造成的输卵管峡部肌肉痉挛，在检查中出现了阻塞的假阳性，为了避免或减少上述情况的发生，所以要求诊断医师要积累经验利用其可重复性特点及其它途径综合判断输卵管的通畅性。然而超声子宫输卵管造影历经了，途径由腹部到阴道；显像方式由基波显像到谐波；造影剂由负性到正性；由二维到四维超声子宫输卵管造影技术的应用，使输卵管通畅度的评价有了更新、更快的发展，也得到了临床的广泛关注和认可。

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