早期切开联合封闭负压引流技术治疗老年下肢坏死性筋膜炎的疗效

杜元良 肖天洁 缪 旭 徐 昆 耿艳侠 李志怀

(承德医学院附属医院，河北 承德 067000)

坏死性筋膜炎是一种以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，这是一种不常见但威胁生命的感染。坏死性筋膜炎起病隐匿，病死率高，有研究显示因感染性休克导致死亡率为15%～46%，在未积极治疗的患者中死亡率达100%，早期应用抗生素及时行外科清创处理是提高患者存活率的关键〔1〕，但清创术后创面的处理直接影响疾病的预后及患者的生活质量，封闭负压引流(VSD)技术由于其引流充分，减少渗液积聚同时可以促进细胞生长、加速创面愈合，已被广泛应用于各种创面的治疗〔2〕。本文在以传统换药为对照的基础上，探讨早期切开联合VSD技术治疗老年下肢坏死性筋膜炎的疗效。

1 对象与方法

1.1一般资料 共纳入承德医学院附属医院2014年1月至2015年12月42例老年下肢坏死性筋膜炎患者，男27例，女15例，平均年龄(74.5±12.3)岁，其中5例高血压，7例糖尿病，3例低蛋白血症。排除：死亡及局部软组织感染患者。依据术后创面处理方式分为观察组22例，对照组20例，两组一般资料见表1。

表1 两组临床基线资料比较

1.2方法及观察指标 观察组术后应用VSD技术，对照组清创术后采用常规换药。记录两组基本情况、住院时间、换药次数、清创次数、肢体肿胀情况、生活质量评分(SF-36)、血液学相关检查结果。对照组：彻底清除坏死筋膜组织之后，采用凡士林纱布对创面进行覆盖，外用敷料进行包扎并定期进行换药，待形成新鲜肉芽创面后进行植皮封闭。观察组：采用持续VSD技术：彻底清除坏死筋膜组织，根据创面大小裁剪VSD敷料，使敷料与创面面紧密接触，不留死腔，将VSD敷料用4号丝线间断缝合于创周皮肤，清洁创面周围皮肤，半透明膜封闭创面，检查VSD负压引流系统的气密性。连接中心负压，调整负压至20～40 kPa，持续负压吸引。期间注意观察有无堵塞，7 d后打开VSD敷料视创面情况决定进一步治疗方式。比较两组住院时间、换药次数、清创次数、肢体水泡情况。清创术后7 d采用SF-36量表进行生活质量评分比较检测两组血液学相关指标。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组住院时间、换药次数、清创次数、创面愈合率、肢体水泡发生率均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.2两组生活质量评分比较 两组SF-36量表中8个维度得分比较，观察组生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、精神健康得分均明显高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组社会功能、情感职能得分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3两组血液学指标比较 两组血红蛋白、血小板、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组生活质量评分比较分)

表4 两组血液学指标比较

3 讨 论

坏死性筋膜炎是导致肌肉筋膜和皮下组织坏死的侵袭性皮肤和软组织感染。早期诊断，充分复苏，广谱抗生素和积极手术清创是治疗坏死性筋膜炎的主要原则〔3，4〕。由于局部血栓形成，抗生素难以到达患处充分发挥作用，因此局部清创、通常引流至关重要。但由于坏死性筋膜炎波及范围较广，感染腔隙交错相通，同时由于感染侵袭常常造成皮肤坏死，清创术后创面的处理成为临床棘手问题。由于坏死性筋膜炎清创术后创面大量渗出，需多次更换创面敷料大大增加了外源性及多重感染的机会，同时多次换药引起的疼痛给患者精神和心理带来巨大的负担，也在一定程度上增加了医护人员的工作量。随着医疗水平的提高，VSD技术越来越多的应用于坏死性筋膜炎清创术后创面的治疗。有研究〔5，6〕显示VSD技术有效减少切口并发症，促进切口愈合，减少住院时间，VSD技术可以改善细胞通讯、细胞因子和生长因子表达谱以促进伤口愈合，这与本研究结果一致。同时Morykwas等〔7〕人描述了的物理力量如何影响细胞水平的生化反应。VSD技术由于负压的存在，可有效封闭创面无效腔，同时对渗出进行充分引流，破坏细菌生长环境。及时而充分的负压引流一定程度较少组织间液，减轻患者局部肿胀程度，缓解疼痛，减少正常皮肤水泡的发生。

本研究显示，观察组生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、精神健康6个维度的得分明显增高。由于社会功能、情感职能与治疗方式的关系不密切，故本研究中未发现两组患者得分有较大差异。本文分析观察组得分较高的原因主要因为VSD技术应用极大地减轻患者治疗期间的疼痛，同时VSD组患者换药次数降低，减少对患者的刺激。坏死性筋膜炎早期受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，病灶边界不清，随着疾病的进展受累部位可能出现剧痛，当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代。本研究提倡早期切开引流，由于坏死性筋膜炎累及范围较大，术后创面疼痛及大量的渗出对患者的生理及心理产生极大的影响。因此清创术后应用VSD提供创面愈合的湿性环境，减少健康组织神经末梢的物理暴露减轻疼痛，同时VSD技术及时引流渗出液减轻局部炎症反应，减缓局部疼痛。VSD技术另一方面促进局部微循环的建立，增加局部组织液交换，减轻局部组织水肿所致的疼痛。其次，VSD技术处理后的创面被生物膜完全封闭，充分引流，换药次数减少，患者少有机会直视创面一定程度上减轻了心理负担。再者，VSD技术缩短了患者住院时间，减少了治疗周期，使患者更早回归社会生活。

本研究观察组血红蛋白、血小板减少的原因可能为严重的感染和脓毒症造成骨髓造血干细胞抑制。有研究〔8〕显示血小板减少症、凝血系统异常与坏死性筋膜炎患者的死亡率具有一定相关性。另外高丕尧等〔9〕研究显示血液学指标与坏死性筋膜炎皮肤坏死面积具有一定的相关性。Anaya等〔10〕研究显示年龄>50岁；心率>110 次/min；体温<36℃；外周血白细胞计数>40×109/L； 血清肌酐浓度>106 μmol/L；血红细胞比容>0.50的患者死亡率高达 86.8%。因此血液学指标在治疗坏死性筋膜炎的过程中对预后具有一定提示作用，在临床工作中进行多次监测，对治疗的指导意义更大。

4 参考文献

1Catena F，La Donna M，Ansaloni L，etal.Necrotizing fasciitis：a dramaticsurgical emergency〔J〕.Eur J Emerg Med，2004；11(1)：44-8.

2汪华侨，常湘珍，朱庆棠，等.负压封闭引流技术专题座谈会专家意见〔J〕.中华显微外科杂志，2014；37(3)：209.

3Kha P，Colot J，Gervolino S，etal.Necrotizing soft-tissue infections in New Caledonia：epidemiology，clinical presentation，microbiology，and prognostic factors〔J〕.Asian J Surg，2017；40(4)：290-4.

4李启明.急性坏死性筋膜炎的临床诊治体会〔J〕.中国实用医药，2010；5(22)：77-8.

5陈 路，孙 廓，廖 琦，等.VSD闭式冲洗引流技术在治疗脊柱后路内固定术后感染中的应用〔J〕.江西医药，2015；50(6)：517-9.

6安宝泉，江海廷，杨玉平，等.Ilizarov张力-应力法则与VSD技术结合在筋膜高压症切开减压后对皮肤牵张作用的临床研究〔J〕. 中国骨与关节损伤杂志,2015；30(9)：1000-1.

7Morykwas MJ，Simpson J，Punger K，etal.Vacuum-assisted closure：state of basic research and physiologic foundation〔J〕.Plastic Reconstruc Surg，2006；117(7S)：121S-6S.

8Wang JM，Lim HK.Necrotizing fasciitis：eight-year experience and literature review〔J〕.Brazilian J Infect Dis，2014；18(2)：137-43.

9高丕尧，廖 存，甘嘉亮，等.肛周坏死性筋膜炎辅助检查特点及不同手术治疗效果对比分析〔J〕.重庆医学，2017；46(2)：225-7.

10Anaya DA，Bulger EM，Kwon YS，etal.Predicting death in necrotizing soft tissue infections：a clinical score〔J〕.Surg Infect(Larchmt)，2009；10(6)：517-22.