纳米碳示踪剂对老年甲状腺癌术后患者颈部淋巴清扫及血钙、甲状旁腺素水平的影响

刘宇飞 黄绍龙 何锋辉

(铜仁市人民医院甲乳外科，贵州 铜仁 554300)

近年来的报道显示〔1，2〕，甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，且在老年人群中的发病率也有显著提升。甲状腺癌的常用治疗方法为手术切除，并清除病灶及周围转移的淋巴结，但术后并发症发生率较高。常见的术后并发症有喉返神经麻痹、术后出血、低血钙抽搐等。甲状旁腺由于其特殊的解剖位置，隐藏在甲状腺体背侧，从而导致手术过程中易造成甲状旁腺误切〔3〕。若能在甲状腺癌手术切除过程中准确辨识甲状旁腺位置，可提高甲状腺癌手术的成功率、改善患者预后。纳米碳是一种淋巴示踪剂，超声下注射纳米碳至甲状腺组织内可将引流区淋巴结染成黑色，而甲状旁腺可保持原有的形态、色泽，因此可依据鲜明的颜色对比确定甲状旁腺所处位置〔4，5〕。本研究分析了纳米碳示踪剂对老年甲状腺癌术后患者颈部淋巴清扫及血钙、甲状旁腺素(PTH)水平的影响，旨在为临床治疗提供相应的数据支持。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取铜仁市人民医院2014年2月至2017年10月期间收治的102例行甲状腺癌切除术老年患者。纳入标准：(1)患者均符合相关甲状腺癌的临床诊断标准〔6〕，经超声、术前CT及实验室、病理检查确诊；(2)患者术前血钙、PTH水平均正常；(3)均行甲状腺癌切除术；(4)入院前未接受过其他治疗者；(5)均为甲状腺乳头状癌患者；(6)患者及其家属知情本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)对纳米碳示踪剂存在禁忌证者；(2)伴严重并发症不能手术者；(3)术前合并甲状旁腺功能障碍者；(4)术前合并慢性肾炎等影响钙磷代谢者；(5)合并全身感染者；(6)存在颈侧方淋巴结或疑似淋巴结转移者。根据术中是否注射纳米碳示踪剂分为对照组(n=51)与研究组(n=51)。对照组男22例，女29例，年龄60～74岁，平均(65.15±3.26)岁；单发病灶50例，腺叶切除43例，双侧甲状腺切除8例。研究组男24例，女27例，年龄60～73岁，平均(65.28±3.01)岁；单发病灶51例，腺叶切除41例，双侧甲状腺切除10例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，临床资料均衡可比。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2手术方法 研究组患者均全身麻醉行气管插管，取仰卧位，肩下稍垫高，头微微后仰。常规消毒铺巾，取低位领式弧形切口长约10 cm，将皮肤、浅筋膜层及颈阔肌逐层切开，于其下游离皮瓣，上至环状软骨、下至锁骨平面、两侧至胸锁乳突肌内侧缘，分离颈前肌群，暴露患侧甲状腺，探查包块性质。分别在患侧甲状腺组织内3～4个点处使用皮试注射器注射纳米碳混悬液(重庆莱美药业股份有限公司，国药准字：H20041829，规格：1 ml∶50 mg)各0.05 ml，注射前回吸无血确认未进入血管后再行注射，而后用干纱布轻压注射点处3 min，以防纳米碳混悬液外溢，污染甲状腺周围组织而导致视野模糊。1 min后观察甲状腺组织变黑后即可开始可疑病灶切除术。直视下保留甲状旁腺以及血供，紧贴腺体结扎甲状腺血管。术中快速冰冻病理检查证实若为单侧微小癌，则行单侧腺叶及峡部切除加同侧中央区淋巴结清扫；若为双侧甲状腺癌、单侧甲状腺癌>4 cm或峡部癌，采取双侧腺叶切除加双侧中央区淋巴结清扫。对照组手术方法除未用纳米碳混悬液外，其余操作均同研究组一致。术后两组均未进行预防性补钙治疗。两组清扫结束后解剖标本选取淋巴结，记录其具体数目。

1.3观察指标 观察并比较两组患者术中手术指标情况，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间等；比较两组患者术中情况，包括甲状旁腺误切人数、淋巴结清除数目、有无淋巴转移、直径<5 mm淋巴结数及阳性淋巴结清扫数等。观察两组患者术后情况，包括术后低血钙症状、暂时性血清PTH降低(低于正常值或者与术前相比，下调幅度>75%则为暂时性血清PTH降低)发生情况。采用酶联免疫吸附法测定PTH水平，试剂盒购于武汉博士德有限公司。采用日立7600全自动生化分析仪测定血钙，当血钙<2.2 mmol/L，且出现口周、颜面麻木、严重者四肢抽搐、心慌等临床症状时，诊断为低血钙。

1.4统计学方法 应用SPSS23.0软件，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者各项手术指标情况比较 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者各项手术指标情况比较

2.2两组患者术中情况比较 研究组患者甲状旁腺误切发生率为3.92%(2/51)，显著低于对照组的23.53%(12/51)(χ2=8.279,P<0.05)；研究组患者淋巴结清除数、直径<5 mm淋巴结数、阳性淋巴结清扫数显著高于对照组患者(P<0.05)；研究组患者淋巴转移率7.84%(4/51)与对照组的9.80%(5/51)比较差异无统计学意义(χ2=0.122,P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中情况比较

2.3两组患者术后情况比较 研究组患者术后低血钙症状〔5例(9.80%)〕、暂时性血清PTH降低〔6例(11.76%)〕等发生率均低于对照组〔13例(25.49%)，17例(33.33%)〕(χ2=14.590,29.788;均P<0.05)。

3 讨 论

与年轻患者相比，老年甲状腺癌患者具有生物学行为上恶性程度高、预后差等特征。近年来，该病手术治疗方式不断改进，但手术过程中甲状旁腺功能损伤的风险并未降低。甲状旁腺功能损伤的主要原因为甲状旁腺误切、挫伤及甲状旁腺血供受损等〔7〕。甲状旁腺功能损伤是甲状腺癌手术中最常见的并发症，其主要临床表现为低钙血症，若术后患者须长期服用维生素D来维持血钙正常水平，易导致甲状腺癌手术的治疗效果受到影响甚至危及患者生命〔8〕。因此，现阶段术中准确辨认甲状旁腺位置并进行有效的保护，可大大降低甲状旁腺功能损伤率。PTH是由甲状旁腺分泌的一类激素，主要作用机制表现为升高血钙、降低血磷等。相关研究表明〔9〕，甲状腺癌切除术后患者血清PTH降低与甲状旁腺损伤存在一定联系。因此，如何在甲状腺癌手术切除术中避免甲状旁腺损伤，已成为临床医师的关注热点。纳米碳混悬液是一种对淋巴具有高趋向性的高科技示踪剂，纳米碳注射到组织后，可迅速进入淋巴管内，并滞留于淋巴结内，使淋巴结染黑，同时对病理检查结果无影响〔10〕。

本次研究结果显示，甲状腺癌手术切除术中采用纳米碳示踪剂是一种安全有效的方法。但是在本研究中发现，使用纳米碳示踪剂患者手术时间略长于常规手术患者，可能原因主要为研究组患者中清除淋巴结数目较多，病理等待检查结果时间相对常规手术患者也更长。同时本研究表明甲状腺癌手术切除术中采用纳米碳示踪剂可有效增加淋巴结清扫数目，降低甲状旁腺误切率。分析其原因，笔者认为这主要是由于纳米碳混悬液是一种直径为150 nm的廓清淋巴结示踪剂，而毛细血管内皮细胞间隙直径为20～50 nm，毛细淋巴管内皮细胞间隙直径为120～150 nm，且基膜发育不完全。因此向甲状腺内注射进入的纳米碳混悬液无法顺利通过血-甲状旁腺屏障，直视下表现为甲状腺染黑而甲状旁腺未染黑，借助纳米碳混悬液造成的视觉差异，可准确识别甲状旁腺位置，从而降低甲状旁腺误切率，增加淋巴结清扫数目，进而保护甲状旁腺功能〔11，12〕。研究组患者术后低血钙症状、暂时性血清PTH降低发生率均低于对照组，提示甲状腺癌切除术中使用纳米碳混悬液可有效保护甲状旁腺功能，进而减少术后并发症发生情况，提高患者预后〔13〕。但本研究尚存一些不足之处，其一是样本量偏小，结果可能存在一定的偏倚，故以后在纳米碳示踪剂的应用研究中应增大样本量，使结果更具信服力；其二是本研究未对暂时性血清PTH降低及永久性血清PTH降低进行深入研究，以后的研究中应进行深入探讨。

4 参考文献

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8杨海瑞，董庆申.精细被膜解剖法在甲状腺手术中预防喉返神经与甲状旁腺损伤的应用〔J〕.中国微创外科杂志，2014;14(9)：802-4.

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