多点垫离法在显微血管减压术治疗老年椎-基底动脉扩张延长症相关脑神经疾病中的应用

任吉滨 赵万勇 李密馥 魏正军 刁云锋 王 航 牛学刚 程 军 孙洪涛

(锦州医科大学武警后勤学院附属医院研究生培养基地，天津 300162)

椎-基底动脉扩张延长症(VBD)是指由遗传性或自身免疫性疾病等因素引起血管壁异常所致椎动脉或基底动脉的异常扩张、延长和迂曲，进而导致椎-基底动脉系统的血流动力学改变，是一种少见且好发于中老年患者的后循环血管变异性疾病〔1〕。位置异常的椎基底动脉因不同程度血管变异在空间有限的后颅窝内可能对毗邻的脑神经造成压迫，从而导致面肌痉挛(HFS)、三叉神经痛(TN)或者舌咽神经痛等相关脑神经疾病的发生，称之为VBD相关脑神经疾病〔2〕。显微血管减压术(MVD)又称Jannetta手术〔3〕，是治疗VBD相关脑神经疾病首选方法。由于后颅窝空间狭小，而VBD引起的脑神经疾病多由粗大、位置异常的椎-基底动脉直接或间接压迫造成。老年患者不同程度的血管变异造成手术难度大、风险高往往是制约许多临床医师开展MVD难以获得突破的瓶颈。本文拟评估多点垫离技术治疗VBD相关脑神经疾病的术后疗效及安全性。

1 资料和方法

1.1临床资料 按照严格的VBD磁共振血管成像(MRA)诊断标准，在2008年4月至2016年2月武警后勤学院附属医院神经外科就诊的患者中筛选139例VBD相关脑神经疾病患者进行回顾性研究，其中HFS 79例，TN 60例。男女比例约为1∶1.2，年龄60～85岁，平均年龄69.7岁，病史1～30年，平均6.2年。患者随访时间为13～73个月，平均37.2个月，病人一般临床资料见表1。患者术前均接受了局部治疗或者药物治疗，如贴膏药、针灸、射频消融、卡马西平、加巴喷丁等，然而远期有效率较低。脑神经磁共振成像(MRI)和MRA检查提示脑神经根在入或出脑干区(REZ)受到责任血管的压迫，责任血管多为椎-基底动脉小分支(小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉等)，部分病例可见患侧椎动脉直接压迫，罕见双侧椎动脉、基底动脉压迫。针对责任血管为细小分支且椎-基底动脉远离REZ的患者，传统微血管减压作为VBD相关脑神经疾病患者手术的第一选择，而对于“串联型责任血管”〔4〕即异常的椎-基底动脉压迫其他血管进而压迫脑神经或者椎-基底动脉因冗长、扩张直接压迫脑神经的情况，采用了多点垫离法进行手术减压治疗。

表1 传统减压与多点垫离减压组患者临床资料比较

1.2手术方法 MVD通常采用枕骨下乙状窦后入路颅骨切开术，暴露患侧桥小脑角，硬膜切开后，缓慢释放脑脊液，待颅压下降后，自后组脑神经尾端向头端锐性分离蛛网膜，使小脑与后组脑神经完全分离，探查责任血管并使用涤纶垫棉将其完全推离相应神经根REZ，该方法称为传统减压法。对于“串联型责任血管”或者椎-基底动脉因冗长、扩张直接压迫脑神经的情况可在责任血管与脑干之间、责任血管与神经之间等不同位点置入多块涤纶垫棉，从而达到多点减压的目的，使所有与脑神经直接接触的血管达到彻底充分垫离，该方法称为多点垫离减压法。完成减压后术野彻底止血，充分冲洗，严密缝合硬脑膜，常规关颅。

1.3临床疗效 采用电话随访和门诊随访对入组患者术后疗效及并发症进行记录。对于HFS，按照Cohen等制定的痉挛强度分为0～4级：0级：无痉挛；1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动；2级：眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍；3级：痉挛明显，有轻微功能障碍；4级：严重痉挛和功能障碍，如病人因不能持续睁眼而无法看书，独自行走困难。远期疗效判定标准，以Cohen强度分级，术前痉挛强度由2～4级降至0级为痊愈，痉挛分级有下降但未降至0级为部分缓解，痉挛分级无变化为无效。TN术后疗效通过Brisman判定标准进行评估，治愈：术后疼痛完全消失，不再服药，疼痛缓解100%； 显效：术后疼痛缓解≥90%但<100%，偶尔服用药物； 好转：疼痛减轻或服药量减少≥50%但<90%，多支疼痛术后仅单支疼痛；无效：术后疼痛同术前，无缓解；复发：术后疼痛再次发作。缓解包括治愈、显效及好转。

1.4统计学分析 使用SPSS19.0软件，计量资料组间比较使用t检验；计数资料组间比较运用χ2检验。

2 结 果

2.1手术疗效 多点垫离减压组手术有效率(94.7%，71/75)略优于传统减压组(89.1%，57/64)；并发症发生率(5.3%，4/75)略低于传统减压组(10.9%，7/64)，但以上数据组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。在术后复发率方面，多点垫离减压组复发率(2.7%，2/75)明显低于传统减压组(10.9%，7/64)，且差异有统计学意义(χ2=3.901,P<0.05)。

复发患者均进行了二次手术，其中HFS患者再次减压后痉挛程度明显缓解；TN患者4例进行了再次充分减压，术后疼痛症状明显好转，2例患者因蛛网膜粘连较严重进行了部分感觉根切断术，术后面部麻木存在、疼痛症状消失。复发患者经颅神经MRI检查证实多为责任血管再次移位构成新的压迫所致。

2.2术后并发症 患者术后并发症主要有迟发性面瘫3例，脑脊液漏1例，听力障碍(包括耳鸣、听力下降和听力丧失)1例，口唇疱疹4例，面部感觉异常2例，以上并发症给予营养神经、缓解血管痉挛及抗病毒等对症治疗后均明显好转，未发生较严重的并发症，如小脑血肿、梗死、脑膜炎等。无死亡病例出现，未发现永久性的神经功能损害症状。

3 讨 论

目前，对于VBD病因学研究尚无定论，Wohers等〔5〕认为，男性、高龄、高血压、吸烟、心肌梗死病史是VBD的独立危险因素，而VBD又是除年龄、高血压、糖尿病等引起脑卒中的又一独立危险因素〔6〕，从远期风险方面考虑，VBD相关脑神经疾病在老年患者中的治疗亟需解决。

VBD相关脑神经疾病老年患者往往合并其他系统或器官的疾病，外科手术存在一定的风险，因此提高手术的有效率、降低手术的复发率是治疗的关键。VBD相关脑神经疾病的血管变异多见，解剖结构复杂，因而手术操作需要灵活多变。基于责任血管和脑神经关系的特殊性，不同学者在MVD基础上进行了技术改进，通过使用血管悬吊法、“双面胶”法等〔7，8〕技术手段将责任血管与神经分离，从而达到减压的目的。然而，此类技术手段同传统的涤纶垫棉置入手段相比需要经验十分丰富的外科医师操作，否则可能会产生较为严重的并发症，并且有可能损伤周围的组织结构。针对扩张、延长、迂曲的椎-基底动脉压迫单个或者多组脑神经的情况，根据血管对脑神经的不同压迫程度，可采取不同位点置入涤纶垫棉进而分离血管和神经，从而达到多点减压的目的。多点垫离减压手术的要点在于尽可能先在远离神经处垫离血管，最后处理REZ血管对神经的压迫，以减少神经损伤的概率。

既往认为椎-基底动脉压迫型的脑神经疾病，多数由椎-基底动脉扩张、延长、迂曲等血管变异引起，此类疾病实则为VBD相关脑神经疾病。即使责任血管为细小动脉，也是由椎-基底动脉因不同程度的冗长、迂曲间接压迫所致〔9〕。传统显微血管减压术式只在责任血管和神经REZ垫入涤纶垫棉，从而达到减压的目的。然而，长期随访研究显示，传统显微血管减压手术术后疗效随时间推移逐渐降低。Zaidi等〔10〕研究中，接受单纯MVD手术的16例VBD相关HFS患者中3年随访有效率为82%，其中有2例复发。相关文献报道VBD相关脑神经疾病复发的原因多为责任血管再次移位、垫棉移位、蛛网膜与血管神经过度粘连等〔11〕。因此，需要寻求改良的手术方法进一步提高远期疗效，降低复发率。相对于传统的减压方法，责任血管悬吊技术能够使神经血管冲突得到完全解决，极大提高了手术的有效率〔12〕。虽然血管悬吊法可以规避使用传统垫棉减压技术对REZ的额外压迫〔13〕，使神经血管冲突得到完全解决，然而其需要更广阔的手术视野及手术医生更熟练的操作技术，并且有可能造成血管扭结，损伤周围的组织结构，因此极大限制了外科医生的使用。多点垫离法因其操作简易，创伤相对较小，可能比单一位点减压甚至血管悬吊法在更大程度上获得远期受益率。

本研究虽然没有大规模的数据调查，但可以肯定的是通过技术改进的多点垫离法在一定程度上优于传统MVD手术及血管悬吊法。VBD引起的HFS多为位置异常的椎-基底动脉间接压迫所致，而直接压迫引起的HFS仅占0.5%〔14〕。本研究经脑神经MRI证实的所有VBD相关HFS患者，通过采用多点垫离技术即刻缓解率为100%，虽有复发病例，经过二次手术也得到不同程度缓解。Ma等〔15〕报道的458例原发性TN患者中，多数TN为常规责任血管或椎-基底动脉间接压迫所致，由椎-基底动脉直接压迫的TN仅有11例，约占总数的2%。少数患者由于异常的椎-基底动脉压迫的范围较广泛可出现多种脑神经疾病同时并发的情况。针对多组脑神经疾病合并发生的情况，多点垫离法有其更加明显的手术优势，根据术中变异血管的压迫范围及程度，可以恰到好处地在不同位点将变异血管整体推开，彻底避免了血管对神经的持续性压迫。

本研究尚未证实VBD相关脑神经疾病术后并发症是否与年龄、性别、病史、发病侧别、责任血管类型等有直接关系。部分病例因复杂粗大的责任血管增加了手术难度，延长了手术时间，对于老年患者增加了对神经的过度骚扰与牵拉的可能性，术后并发症的风险增加。本研究纳入的患者术后并发症分别在出院后1个月左右消失，其中1例患者脑脊液鼻漏通过脑脊液漏修补术治愈。

总之，随着影像学技术的不断发展，老年患者中VBD相关脑神经疾病的诊断率逐年提高。多点垫离法对于VBD相关脑神经疾病是一种安全而有效的治疗方式。该技术能极大降低术后复发率，提高远期疗效。本研究为临床研究，影响因素众多，结果尚需要更大样本、更长随访时间及多中心数据进一步验证。

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