风险管理应用于无痛消化内镜微创治疗的效果评价＊

万小雪 ，黄茜 ，袁建辉 ，马久红

(南昌大学第一附属医院，1、消化内镜中心；2、麻醉科，南昌 330006)

消化道内镜下的微创治疗，是消化内科最重要的治疗手段之一[1]。这些治疗性内镜操作难度大且时间长，患者感觉比较痛苦，常常难以配合。无痛消化内镜的出现，无论是对患者舒适度，还是对内镜诊疗过程的平稳进行都是非常有益的，因此越来越多的患者和医生趋向于选择无痛方式进行各种内镜诊疗。但是麻醉本身具有较高风险，有些并发症可造成严重后果，甚至死亡。我们对1082例无痛消化内镜微创治疗患者进行风险护理管理，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究已获本院医学伦理委员会批准，术前签署知情同意书。选择2016年1-12月在我院消化内镜中心行无痛消化内镜微创治疗患者2000例，ASAⅠ-Ⅱ级，无严重心、肺疾病。2016年1-6月918例为对照组，2016年7-12月1082例为风险管理组。其中男1095例、女905例，年龄18-80岁；其中内窥镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）997 例，内镜下黏膜剥离术 （endoscopic submucosal disection，ESD）484例，食道胃底静脉曲张治疗519例；其中全身静脉麻醉1623例，气管内插管全身麻醉377例。两组间患者年龄、性别、文化程度、治疗类别、麻醉方式无明显统计学差异。

1.2 方法 对照组按常规护理，风险管理组进行风险护理管理。风险护理管理方法：⑴由护士、麻醉师共同组建风险管理小组，评估无痛消化内镜微创治疗患者风险因素，制订相应防范措施：通过回顾性分析及查阅文献查找安全隐患，对各个环节存在的风险因素进行判断和识别。⑵建立健全风险护理管理相关制度，加强护士培训：提出可行的预防措施，编写入风险管理制度及护士岗位职责中，管理小组监督护士认真履行各岗位职责，做到分工明确、紧密配合，确保各项操作规范化。制定麻醉及内镜不良事件紧急处理预案，根据预案内容对护士进行培训，采用情景模拟等方式，强化培训效果[2]。加强专业理论知识学习[3]，做好麻醉护理及专业技能操作培训，使护士在实施操作过程中能得心应手，提高护理质量。⑶加强护士风险防范意识和风险事件识别能力，鼓励护士真实及时报告风险事件。⑷加强对治疗整个过程中风险管理护理措施的落实和监督。完善治疗前准备：配合医师及麻醉师完成治疗前检查及麻醉评估，与患者进行有效沟通，实施心理护理，提高对麻醉的耐受力和安全性；备齐治疗所需设备器械、药品，实施治疗前安全核查。把握治疗中、后风险控制：①严密观察患者病情变化，监测生命体征，特别应注意脉搏血氧饱和度（SPO2）。一旦发生SPO2下降，立即积极采取相应通气措施。②ERCP患者胸腹下垫长软枕，其他治疗患者给予侧卧位，抬高床头30°，保持患者呼吸道分泌物顺利排出[4]，必要时吸痰；提醒操作医师及时吸引消化道分泌物及液体，避免返流及误吸。③重新进镜或行ERCP乳头扩张术等刺激较大的操作时提醒麻醉师适当加深麻醉，减少患者体动。④治疗结束后使患者取侧卧位，保持呼吸道通畅，待患者达到离开复苏室标准后平车送回病房。⑤术后密切观察患者生命体征，观察有无腹痛、黑便、呕血、发热等情况[5]。

1.3 效果评价 对照组回顾性统计患者治疗期间至治疗后48h麻醉及内镜不良反应发生次数；风险管理组观察统计患者麻醉及内镜不良反应发生次数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，二分类变量采用Pearson χ2检验；检验水准为双侧 ɑ=O.05。

2 结果

两组间患者治疗中呛咳/呃逆、体动，治疗中、后低氧血症，治疗后恶心/呕吐、腹胀/腹痛的发生情况见表1，发生率的统计分析均有明显差异（P＜0.01）。

3 讨论

目前我国已有很多医院开展了麻醉下的消化内镜微创治疗，且有逐渐推广的趋势，积累了丰富的临床经验。但是无痛消化内镜的安全问题不容忽视，近年来不良事件屡有报道[6]。风险管理是一门研究风险的发生规律和风险控制技术的新兴科学，近年来多应用于各科临床护理当中，并取得满意的效果[7，8]。本研究将风险护理管理应用于无痛消化内镜微创治疗当中，发现患者治疗中躯体反应风险管理组较对照组减少，与护士在对患者刺激较大的操作时提醒麻醉师适当加深麻醉有关。也说明若要恰到好处地把握麻醉时患者神志和呼吸抑制之间的平衡，麻醉医师需要丰富的经验以及与内镜操作医师之间良好的配合[9]。

表1 两组患者间不良反应发生的Pearson χ2检验(N＝120)

由于消化内镜治疗操作时间较长，患者呼吸道及消化道内分泌物增多，治疗前根据患者病情可适当使用阿托品等抑制腺体分泌药品。治疗中保持患者呼吸道通畅，治疗后将患者取侧卧位，能使分泌物顺利排出，避免误吸，减少患者SPO2下降几率。SPO2主要代表肺的换气功能，其反映低通气早期不敏感；SPO2下降提示通气功能已明显下降[10]。如发生SPO2下降，应采取加大氧流量、面罩给氧等措施。通过风险护理管理的应用，护士工作主动性增加，认真落实相关措施，与内镜操作医师、麻醉医师之间的配合更加默契；使治疗顺利进行，缩短治疗时间，减少治疗中注气，因此治疗后患者恶心呕吐及腹胀腹痛现象减少。

本研究对无痛消化内镜微创治疗过程中的风险因素准确作出评估，对护理风险种类进行识别，采取积极有效的预防措施，推进风险护理管理，减少无痛内镜微创治疗的不良反应，提高治疗的安全性。

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