腹腔镜辅助阴式子宫全切术与阴式子宫切除术的价值探讨

曾春兰

(江西省瑞金市人民医院，瑞金 342500)

子宫切除术是妇科最常见的手术之一。传统的子宫切除术有腹式子宫切除术(TAH)和阴式子宫切除术(VH)[1，2]。与腹式子宫切除术比较，阴式子宫切除术直接经阴道途径完成，具有操作简单、微创、住院时间短、术后恢复快等优点[3]；但由于VH术野狭小，暴露困难，手术禁忌证多使其应用受限。近年，腹腔镜下行阴式子宫切除术（LAVH）具有视野清晰，组织解剖结构清楚，手术操作空间大，克服了VH的一些弊端，正得到越来越广泛的应用。我院近年对VH与LAVH两种术式进行多项指标的比较研究，为子宫切除术式的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2013年1月至2017年12月拟在我院妇科行子宫切除术的120例患者纳入研究，按简单随机原则分为VH组、LAVH组，每组60例。VH组年龄(54.14-7.6)岁；病种分别为多发性子宫肌瘤29例，子宫腺肌症12例，功能性子宫出血13例，宫颈CINIII 6例。LAVH组年龄(50.5±6.8)岁；病种分别为多发性子宫肌瘤27例，子宫腺肌症14例，功能性子宫出血14例，宫颈CINIII 5例。两组患者年龄、病种构成、子宫大小等一般资料具有可比性(P>0.05)。所有患者均知情同意，并签署《知情同意书》。

1.2 纳入及排除条件 所有患者术前均采取盆腔超声检查，排除宫颈癌，行分段诊断性刮宫病理检查，排除功血患者恶性病变，辅助检查均无手术禁忌证。子宫大小不超过13孕周，有阴道分娩史，双合诊子宫有一定活动度，腹腔镜组附件良性肿瘤直径<10cm，阴式组组附件良性肿瘤直径<6cm。

1.3 手术方法 两组手术均有一组手术成员完成。所有患者均行全身麻醉。VH组患者采取单纯阴式子宫切除术。患者取膀胱截石位，经阴道暴露宫颈，于宫颈外周筋膜层环形注入生理盐水，形成水垫，分离膀胱和宫颈间隙，在膀胱附着宫颈处打开阴道前壁，上推膀胱至膀胱子宫返折腹膜，进入腹腔，环形剪开阴道后壁，分离宫颈直肠间隙达直肠子宫陷凹返折腹膜进入腹腔。处理双侧主、骶韧带，子宫动、静脉，向下牵出子宫，处理双侧卵巢固有韧带及子宫圆韧带和输卵管，取下子宫，探查附件，连续锁边缝合盆底腹膜及阴道残端。如有阴道前、后壁膨出者予以行修补术。

LAVH组患者采取腹腔镜辅助下行阴式子宫切除术，手术操作步骤主要包括以下：患者术前均应清洁脐部，其他术前准备与对照组相同；患者经阴道置入举宫杯，使形成气腹，并放置腹腔镜；患者左右下腹部放置操作器后，对盆腔粘连进行分离，切断卵巢固有韧带、圆韧带和输卵管峡部，需要切除附件的患者应切断骨盆漏斗韧带；剪开患者阔韧带前叶，并至子宫峡部，对子宫周围疏松组织进行分离，离断子宫血管；在患者子宫颈膀胱沟的下方处将阴道黏膜环形剪开，将直肠子宫间隙与子宫膀胱间隙分离后进入盆腔；将子宫主骶韧带和双侧主韧带钳夹切断后缝扎，并取下子宫。若子宫较大经阴道取出困难者，可剔除肌瘤或对半从中间剖开后取出子宫，阴道残端则经阴道缝合。再次建立气腹，检查确认无出血后，使用甲硝唑＋氯化钠注射液对盆腹腔进行冲洗，最后将冲洗液吸取干净。

1.4 观察指标 观察记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后肛门排气时间及并发症等。

1.5 统计学方法 所有数据采有SPSS 13.0处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

VH组有4例因子宫周围粘连在腹腔镜监视下松解粘连后改为LAVH手术，因此。VH组完成56例，LAVH组完成64例。

2.1 两组患者手术情况 VH组手术时间短于LAVH组，两组比较有显著意义(P>0.05)；VH组术中出血量、住院时间、术后排气时间明显长于LAVH组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 手术并发症 LAVH组共发生并发症3例，其中术后阴道残端出血1例，再次行腹腔镜下止血；1例膀胱损伤术中发现及时修补；1例出现腹壁皮下气肿，未做特殊处理痊愈。VH组手术并发症10例，其中术后阴道残端出血8例，再次行腹腔镜下止血；1例为术后排尿困难，给予针灸治疗；1例为膀胱损伤，术中予以缝合修补。两组手术并发症比较有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

子宫切除术是妇科最常见的手术之一，适用于子宫肌瘤、功能性子宫出血、盆腔器官脱垂、子宫内膜异位性疾病、宫颈上皮内瘤变和子宫内膜不典型增生等疾病。目前，对于良性子宫病变多采用阴式子宫切除术，该术式腹部无切口，可降低手术操作对胃肠道和子宫邻近组织的伤害。但是单纯阴式子宫切除手术属于盲式操作，手术操作时腹腔镜内情况未能明示，对盆腔显著粘连或解剖关系复杂、特殊的患者手术操作较困难，较易导致手术失败而改用开腹手术或引起直肠、膀胱和输尿管等损伤[4]。随着微创技术的推广和完善，LAVH在子宫切除术中显示出良好应用前景。在子宫切除术中，腹腔镜能放大手术解剖视野，对输尿管进行更好的识别，容易接近阴道和直肠，也能彻底止血和清除血块。因此，LAVH既保留了阴式子宫切除术的优点，又有腹腔镜手术独特的优势，既可在镜下检查盆、腹腔脏器，又可在直视下分离粘连，为阴式手术创造了有利条件，使阴式手术更安全，准确。很多学者[5，6]都认为，LAVH的适应证明显超过了VH。刘园园[7]比较了腹腔镜辅助阴式子宫切除与单纯阴式子宫切除的临床效果，结果单纯阴式子宫切除患者手术时间明显长于腹腔镜辅助阴式子宫切除，差异有统计学意义(P<0.05)；而且腹腔镜辅助阴式子宫切除患者术中出血量、住院时间、术后排气时间以及阴道残端感染率明显优于单纯阴式子宫切除，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组术后并发症情况比较（例）

本研究资料显示：VH组手术时间短于LAVH组，两组比较有显著意义(P>0.05)；VH组术中出血量、住院时间、术后排气时间明显长于LAVH组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。LAVH组共发生并发症3例，其中术后阴道残端出血1例，再次行腹腔镜下止血；膀胱损伤1例，术中及时发现给予修补；出现腹壁皮下气肿1例，未做特殊处理痊愈。VH组手术并发症10例，其中术后阴道残端出血8例，再次行腹腔镜下止血；1例为术后排尿困难，给予针灸治疗；1例为膀胱损伤，术中予以缝合修补。两组手术并发症比较有统计学意义(P<0.05)。

本研究所有患者子宫大小不超过13孕周，这是因为如果子宫大小超过16孕周无论是VH，还是LAVH，都会影响手术视野的暴露及手术操作。再者，过大的子宫从阴道取出也会比较困难。术中如发现子宫体积较大，且体积大是源于子宫肌瘤或子宫腺肌瘤，可用子宫体积缩减术从阴道取出子宫。如子宫纵形切开、子宫肌瘤核除术、边缘粉碎术、肌瘤切除术等均为常用的协助完成子宫切除术的手术技巧。最常用的是子宫纵形切开，沿子宫中线切开，分成两半，但剔除肌瘤或劈开子宫的关键是始终要明确子宫中线，防止输尿管的损伤。在缝合阴道断端时注意全层缝合盆腔腹膜与阴道壁，并将阴道残端与子宫主骶韧带缝合在一起，防止死腔出现。另外，这两种术式不能完全代替经腹子宫切除术，术中如发现腹腔镜暴露术野困难，经阴道操作难度大的患者仍应改行经腹子宫切除。术中如损伤邻近器官，腹腔镜修补困难，应立即转为开腹手术，以确保患者的安全。

综上所述，与VH相比，LAVH子宫切除术术野更清晰，操作空间更大，创伤更小，并发症更少，出血量少，恢复更快，是良性子宫切除术首选。

[1]特斯.全子宫切除术[M].北京：人民军医出版社.2012.68，131，135.

[2]刘桂香，方少英，彭泉.腹腔镜全子宫切除与次全子宫切除的疗效分析及对卵巢功能的影响[J].江西医药，2014，49（12）：1483-1485.

[3]杨光英，汪晓刚.改良式阴式子宫全切术与开腹子宫全切术疗效比较[J].江西医药，2013，48(11)：1047-1049.

[4]刘昊，于景萍，唐佳松.腹腔镜辅助阴式子宫切除术临床应用[J].中国妇幼保健，2010，25（22）：3209-3210.

[5]胡莉琴，李梅，杨晶珍.腹腔镜辅助下阴式子宫切除与阴式子宫切除在非脱垂子宫切除中的应用价值 [J].中国微创外科杂志，2011，11（4）：342-343，346.

[6]彭琼.腹式子宫切除与腹腔镜辅助下阴式子宫切除的临床探究[J].白求恩医学杂志，2014，12（3）：262-263.

[7]刘园园.腹腔镜辅助阴式子宫切除与单纯阴式子宫切除的效果对照[J].中国实用医刊，2015，42（21）：53-54.