经鼻高流量氧疗应用于COPD致呼吸衰竭的序贯机械通气

贺文成，郑志刚

(江西省萍乡市人民医院重症医学科，萍乡 337055)

经鼻高流量氧疗 （high-flow nasal cannula oxygenation therapy，HFNC）是指通过无需密闭的鼻导管直接将一定浓度的高流量空氧混合气体经过加温加湿输送给患者的一种新型无创通气氧疗方式。它通过空气氧混合提供精确的氧浓度（21%-100%），提供最高达60L/min的流量，提供37℃相对湿度100%的气体。它于2000年开始应用于临床，在新生儿及儿童患者中已经得到广泛的研究及使用，近年来才逐渐应用于成人患者，其优越性证据亦逐渐增多[1，2]。本研究旨在观察HFNC在AECOPD致呼吸衰竭序贯机械通气中的应用优势。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本研究在2017年1月1日-2018年1月1日前瞻性收集符合纳入标准的入住我院ICU COPD致呼吸衰竭患者的病例资料。纳入标准：⑴符合慢性阻塞性肺部疾病全球倡议[3]中COPD定义；⑵年龄>17岁。病例剔除标准：⑴序贯通气治疗过程中死亡或者放弃治疗患者；⑵严重器官功能异常者；⑶合并其它疾病导致意识不清不能配合无创呼吸机或者高流量氧疗者。将符合纳入标准的患者随机分成无创正压通气（NIPPV）序贯组（A组）及经鼻高流量氧疗（HFNC）序贯组（B组），最终A组有32例完成研究，B组有29例完成研究。

1.2 治疗方法 所有患者出现呼吸衰竭达到气管插管指征后予以气管插管行有创机械通气，初插管使用容量型辅助-控制模式，病情好转后改为同步间歇指令通气+压力支持方式 （SIMV+PSV），根据患者通气情况、血气分析结果和耐受情况调整呼吸机参数（如吸氧浓度、SIMV潮气量、PSV水平等）；根据病情逐渐减少呼吸机支持条件，直致SIMV频率 8-10次/min，PSV水平 10-12cmH2O，FiO240%-45%后不再下调；在进行有效机械通气治疗的同时，积极进行抗感染、祛痰、气道分泌物引流、扩张支气管、营养支持及维持内环境稳定等综合治疗；参考王辰等[4]制定的肺部感染控制窗标准评估患者情况，达到肺部感染控制窗后予以拔除气管内导管，A组予以面罩接无创呼吸机正压通气序贯通气（PSV+PEEP模式），采用mindray公司的synovent E型无创呼吸机，根据患者呼吸情况及耐受性调整呼吸机参数，使呼吸频率、二氧化碳分压及氧分压至少维持在拔管时水平，以后随病情好转，逐渐降低PSV及FiO2水平；B组予以经鼻高流量氧疗进行序贯通气；使用设备（AIRVOTM2 Humidifier，Fisher&Paykel，New Zealand），初始设置为温度37℃，流量40L/min，调节合适的吸入氧浓度，维持经皮血氧饱和度90%以上，稳定后逐渐下调流量致20L/min，再下调吸氧浓度致30%，根据患者自主呼吸情况，逐渐撤机。治疗过程中出现以下情况时进行气管插管再次有创机械通气：⑴低氧（经皮血氧饱和度<90%）持续2h不能纠正；⑵治疗过程中血二氧化碳分压进行性升高；⑶气道分泌物增多，排痰困难；⑷出现意识障碍；⑸呼吸心跳骤停。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，采用方差分析法判断资料的同质性，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两样本均数间的比较 采用t检验；计数资料之间的比较采用χ2检验；P<0.05认为差异具有显著性。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较（见表1）两组患者间的年龄、APACHEⅡ评分、第一次有创通气时间均无显著性差异（均P>0.05）。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者总机械通气时间及ICU住院时间比较 （见表2）两组患者总机械通气时间及ICU住院时间均无显著性差异（均P>0.05）。

2.3 两组患者序贯通气后医务人员干预次数比较（见表2）B组患者医务人员干预次数显著少于A组患者（P<0.05）。

2.4 两组患者再插管率比较（见表2）两组患者再插管率无显著性差异（P>0.05）。

2.5 两组患者序贯通气后机械通气费用比较（见表2）B组患者机械通气总费用显著少于A组患者（P<0.05）。

表2 两组患者情况比较

3 讨论

COPD是一种慢性气流受限性疾病，其发病率及病史率均较高，而COPD急性加重致呼吸衰竭是常见的致死原因，亦是入住ICU的主要原因[5]；机械通气是AECOPD致呼吸衰竭的经典治疗方法；但诸如呼吸机相关性肺炎等并发症、患者耐受性、较高的费用等问题亦逐渐凸显；如何规避上述情况，是近年来医务工作者不懈探索的方向；由此序贯通气治疗及经鼻高流量氧疗逐渐在临床上实践应用。

有创-无创序贯通气治疗是目前COPD致呼吸衰竭机械通气治疗方法的研究热点，并逐渐证明较传统通气方式具有显著的优势；2000年王辰等[4]提出了以肺部感染窗作为切换点对COPD致急性呼吸衰竭进行序贯治疗，进一步规范了有创机械通气向无创通气转换的切换时机，并得到医疗界广泛认同[6]；但是传统的使用无创呼吸机进行无创序贯通气，仍存在费用相对较高，且部分患者耐受性较差的缺点。

HFNC是成人无创机械通气的一种新型氧疗方式，可输出21%-100%的恒定氧浓度，同时可输送37℃左右温度及100%相对湿度的温热气体，保证气道粘膜纤毛的正常功能[7]；它的最高输出流量可达60L/min，可增加患者肺泡通气量，同时减少生理无效腔的通气量[8]，它可降低吸气相呼吸功耗，减轻呼吸困难症状；在呼气相气道内产生一定正压，类似于呼气末正压（PEEP）[9]，可增加功能残气量，促进肺泡复张，改善氧合[10]。近年来，HFNC在成人呼吸功能不全患者中的应用逐渐增加；大量研究表明HFNC不仅能改善氧合适用于Ⅰ型呼吸衰竭[11，12]，而且能改善二氧化碳潴留而适用Ⅱ型呼吸衰竭[13，14]；以往的研究认为高碳酸型呼吸衰竭患者不宜使用经鼻高流量氧疗，认为其可能加重患者的二氧化碳潴留；但Moller W等[15]用模拟的上呼吸道模型，采用红外二氧化碳吸收光谱放射性氪γ相机成像来测量HFNC对于CO2清除速度，用图像清晰的证实了HFNC对于CO2的清除，并且证实，随着流量的增加，CO2清除率增加；Nishimura M[16]则认为在实用高流量吸氧的患者中，二氧化碳分压随着总通气量的增加而减少；Nilius等[13]的研究显示，慢性阻塞性肺部疾病合并慢性高碳酸型呼吸衰竭的患者在接受高流量吸氧（22L/min）45min后，虽然个体反应不尽相同，但呼吸频率及二氧化碳分压水平较治疗前降低；李绪言等[17]则证实HFNC能作为AECOPD撤机后不耐受NIPPV患者的呼吸支持选择，并认为HFNC对于撤机后的呼吸衰竭的治疗作用不劣于NIPPV治疗。

HFNC是否可用于COPD致呼吸衰竭患者的序贯机械通气治疗，目前研究较少，序贯机械通气要求在患者接近但未完全达到有创机械通气脱机拔管指征时即脱机拔管序贯无创机械通气，对呼吸支持力度相对较高，HFNC是否能达到要求尚不明确，此即为本研究需要明确的问题所在；但COPD致呼吸衰竭患者经前期有创机械通气及抗感染等综合治疗，达到肺部感染窗标准后，全身状况明显改善，意识水平好转，咳嗽排痰能力改善，能很好的配合HFNC；且HFNC能提供高浓度的氧气，能改善低氧血症及肺泡通气量，且能提供一定水平的持续呼气末正压，能用于AECOPD撤机后的呼吸机支持治疗，故理论上能应用于COPD的序贯通气；而本次研究通过临床实践研究发现使用HFNC行序贯通气治疗能达到很好的效果，它不但在总通气时间、再插管率、ICU住院时间方面与传统的无创呼吸机序贯通气相当，而且在医务人员干预次数、治疗费用方面较无创呼吸机序贯通气有显著的优势。

综上所述，HFNC可应用于COPD致呼吸衰竭的序贯通气治疗，且较传统的无创机械通气序贯通气方法更舒适，费用更低，值得临床推广使用。

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