超声与MRI在胎盘植入诊断中的对比分析＊

周新卫 ，黄钟情 ，黄娅琴 ，黄笑英 ，钟永红 ，邓玉云 ，陈振松 ，方先来

(汕头大学医学院附属粤北人民医院，1、妇产科；2、影像诊断科，韶关 512026)

胎盘植入(placental accrete，PA)是围产期孕妇死亡的重要原因，是产后大出血、子宫穿孔的主要原因[1]。因此产前准确判断胎盘是否植入，对合理的制定分娩计划、改善预后具有重要意义[1，2]。目前临床诊断PA常用手段为超声、MRI。超声操作简单、普及率高，一直是产前医学的主要检查手段，但其易受孕妇体重(肥胖)、胎儿躁动、胎盘位置影响，而MRI不受上述因素的影响，能有效弥补超声诊断缺点[2，3]。但目前关于超声与MRI诊断PA准确性的研究结果差异较大，因此我们以手术病理结果为金标准，比较超声、MRI在PA诊断中价值，以期为患者个体化的临床检查与治疗提供依据，改善预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集我院2015年1月-2017年5月可疑PA并行手术的孕妇，且术前均已行超声、MRI检查。排除标准：⑴先天性子宫疾病引起胎盘滞产者；⑵胎动、呼吸或运动伪影明显者；⑶术前经药物（米非司酮或甲氨蝶呤）、介入治疗者。共67例患者纳入研究，年龄23-41岁，平均（29±3）岁；孕周 27-39 周，平均(35±3)周。 所有患者中有流产/孕产史的45例（1次28例，2次以上17例），有剖宫产或宫腔操作史30例，有子宫肌瘤剔除术病史4例。临床表现为不规则阴道流血31例，下腹不适或疼痛18例，26例无任何症状。所有患者现行超声检查，后行MRI检查，检查平均间隔时间3d。

1.2 检查方法 患者检查时仰卧位，中度充盈膀胱。磁共振检查采用美国GE公司1.5T或3.0T磁共振扫描仪，体部线圈，检查前反复训练呼吸及闭气。采用单次激法快速自旋回波或快速稳态自由进动T2WI采集冠状位、矢状位及横轴位，T1WI常规采集横断位、矢状位，层厚3-5mm，层间距1mm，成像视野400mm，矩阵256×256或288。超声检查采用彩色多普勒超声诊断仪 （GE Voluson E8），经腹三维容积探头，频率3.5-5.0MHz，连续扫查。超声、MRI检查均未注射造影剂，且孕妇本人或家属已签署知情同意书。

1.3 图像分析方法及诊断金标准 影像图像分别由2名高年资的主治医师独立分析。影像图像观察内容包括子宫轮廓，胎盘位置、形态、结构和信号/回声，胎盘与子宫肌层、子宫旁关系，超声还观察胎盘内血流状态。以临床及病理表现为诊断“金标准”[4-6]：⑴胎盘未完整娩出，胎盘母体面粗糙；胎盘未娩出，徒手钝性分离困难。⑵病理切片见绒毛抵达或侵入子宫肌层。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件分析数据。以临床病理结果为金标准，将患者分为植入组和非植入组；依据胎盘在MRI图像上的位置将患者再分成前壁组、后壁组。采用交叉频数分别计算MRI、超声诊断胎盘植入的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。采用Kappa系数表示两种方法与金标准的一致性（一致性好：Kappa值≥0.75；一致性一般：0.75>Kappa值≥0.4；一致性较差：Kappa值<0.4）。采用Youden指数(=灵敏度+特异度-1)表示诊断准确性，指数越接近于1，准确性越高。以率表示计数资料，组间比较采用χ2或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 超声和MRI诊断结果 临床病理证实共有51例PA患者，其中37例位于前壁组。超声正确诊断40例PA，MRI检出44例，见表1。由此可见2种方法诊断PA的敏感度、特异度相似，一致性一般，Youden指数相近。但在亚组分析时，MRI在诊断子宫后壁PA时具有优势，敏感度 （87%VS 61%）、Kappa 值（0.6 VS 0.2）、Youden 指数（0.6 VS 0.4）均大于超声。

2.2 影像征象分析 PA的超声和MRI影像特征见表2。经临床病理证实的51例患者，44例在超声上出现胎盘内/下血管增多，38例出现胎盘陷窝征，36例出现胎盘附着处子宫肌层变薄、波浪状改变或连续性中断。PA患者同时具有3种超声征象22例，具有4种征象11例，无一例具有全部征象。MRI显示胎盘植入组同时具有多种（≥2）征象患者39例，最多见的3种征象分别是胎盘附着处子宫肌层变薄、波浪状改变或连续性中断，胎盘信号不均质，胎盘内/下血管增多（见图1）。

表1 超声和MRI诊断结果比较[%(n/N)]

表2 胎盘植入与非胎盘植入影像特征的比较[n(%)]

图1 女，28岁，剖宫产术后4年，前下壁胎盘植入，图A-B，经腹超声；图C-D，MRI矢状位，图E-F，管状位。胎盘附着处肌层变薄、波浪状改变（星号）；胎盘信号不均质，胎盘内/下血管增多（箭）。

3 讨论

PA的临床表现及实验室指标缺乏特异性，产前诊断率低，但它是一种危及孕产妇生命的急重症，因此早期准确诊断对临床治疗十分关键。诱发PA的因素众多，包括前置胎盘、剖宫产或宫腔操作史、流产/孕产史、年龄[1，4，5]。国外报道剖宫产率、胎盘植入率逐年增加[1，3]，我国二胎政策的开放，高年产妇、经产妇增多，PA的发生率可能会增高。本研究中，51%的PA有剖宫产或宫腔操作史，78%的PA有流产/孕产史。

超声无创、价廉、普及率广，是临床首选的产前检查方法[1-3]。既往研究表明超声诊断PA敏感度为 64%-93%，特异度为 80%-99%[1，3，4，7，8]。 然而，超声检查的准确性不仅依赖于检查者经验，而且易受孕妇肥胖、腹壁厚度、胎盘位置等影响[2，9，10]。 本研究结果显示MRI诊断PA的敏感度、特异度与超声相似，一致性一般，Youden指数相近，与既往研究结果相仿[7，8，11]。 然而既往国外学者认为，MRI 能更好地显示异常胎盘的边界，识别胎盘植入的深度，有利于临床方案的制定[10，12]。 近期，杨柳等[8]研究结果也表明MRI在显示胎盘植入深度方面优于超声。还有部分学者认为当胎盘位于后壁时，MRI是最适合的补充检查方法[9，10]。汤敏等[5]回顾性分析75例患者，发现MRI在诊断子宫后壁胎盘植入时具有明显优势。我们也发现MRI对子宫后壁胎盘植入的敏感度高于超声（87%VS 61%），一致性优于超声（Kappa值：0.6 VS 0.2），诊断准确性大于超声（Youden 指数：0.6 VS 0.4）。

PA的子宫底脱膜常发育不良，且底脱膜难予被超声和MRI显示，给PA的影像诊断带来挑战，以至于诊断敏感度、特异度难于同时达到90%以上。PA影像诊断标准仍然不明确，常常依赖于医师的个人经验。 PA 常见影像学特征[4-6，10，13]：胎盘增厚，胎盘附着处子宫肌层变薄、波浪状改变或连续性中断；子宫形态异常（局限性膨隆或梨形消失）；胎盘内/下血管增多，在超声上见胎盘陷窝征，非胎盘组织存在脉冲搏动血管扩大现象，在核磁共振T2WI上见迂曲、增多的低信号影，胎盘信号不均质。从本研究中得出两种方法共性诊断征象为胎盘附着处子宫肌层变薄、波浪状改变或连续性中断，胎盘内/下血管增多（两种征象P≈0.01），因此在怀疑PA应该重点观察这两个征象。然而，这些征象并非 PA 所特有，也并非所有 PA 都具有[5，10，13]。在诊断时依靠单一影像征象就诊断PA，会增加假阳性概率，所以诊断PA时应充分结合临床病史及综合多种影像征象。

本研究中超声、MRI诊断PA的敏感度、特异度不够高（均<90%），一致性一般，准确性不够好（Youden指数均<0.7）。分析原因可能是①样本量较小；②术前经药物（米非司酮或甲氨蝶呤）、介入治疗者被排除，而这部分患者实际上是“真阳性”患者；③作为回顾性分析，“真阴性”患者未能在术后获得病理诊断；④常规超声、MRI诊断子PA具有一定限度[2，7，8，10-12]。 近期报道发现新的影像技术[12]和影像征象[9]有助于PA的诊断。MRI增强也有利于PA边界、范围及深度的显示[6]，但造影剂能透过胎盘到达胎儿，因此孕妇尽量避免使用造影剂。

总之，超声诊断PA的敏感度、特异度、一致性、准确性与MRI类似，但当胎盘位于子宫后壁时，MRI可作为超声的重要补充手段，提高诊断准确性。

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